广东农村儿童先心病和白血病救治审批表和申请表.docVIP

附件3 广东省农村参合儿童白血病和先心病治疗审批表 儿童姓名 　 性别 　 出生年月日 照片 监护人姓名 　 与儿童关系 　 电话 合医证号 　 家庭住址 　 随母亲享受 母亲姓名：　　 　身份证号：　　　 　　　合医证号：　 个人申请 申请人或监护人签字： 年 月 日 县（市、区）新农合经办机构审批意见 　 　 （公章） 年 月 日 县（市、区）民政局审批意见 　 　 （公章） 　年 月 日 救治医院复 诊意见：疾 病诊断及治 疗理由 医师签字： 年 月 日 定点医院管 理部门审批 意见 　　　　　　（公章） 　　　 年 月 日 定点医院治 疗时间、费 用情况 患者于 年 月 日至 月 日住院期间，于 年 月 日实施 治疗（手术），限额费用 元， 实际住院 医疗费 　 　 元。 　 　　　　　　　　　　 （公章） 　　　　　　　　　 年 月 日　 注 注：此表一式4份，分别由县（市、区）新农合经办机构、民政局、救治医院和患者本人各存留一份。 附件4　　 2010年度省级彩票专项公益金救治 农村儿童白血病和先心病申请表 儿童姓名 性别 　 身份证号 随母亲享受母亲姓名 　 　　　 母亲身 份证号 联系人姓名 联系电话 疾病名称 申请治疗 医院 如申请治疗医院名额已满， 是否同意到其他医院治疗：是 否 新农合补偿比例 新农合住院补偿比例为限定费用的 %。(住院补偿比例不得低于50%。按诊疗标准执行的住院费用，实行按病种限额结算，不受新农合报销药物目录及项目范围限制，不实行起付线和封顶线。) 县（市、区）新农合经办机构意见 （公章） 2011年　 月 　 日 省卫生厅农卫处审批 意见 经研究，同意按如下第( )款处理： 1、同意申请，省级彩票专项公益金报销比例为限定费用的 　 %。 2、因申请医院救治名额已满，同意安排到 医治，省级彩票专项公益金报销比例为限定费用的 　 %。 3、因医院救治名额已满，不同意申请。 （公章） 2011年　 月 　 日 备注