日本脑卒中学会认定教育施设申请书.doc

事務局使用欄 受付番号： 認定番号： 受付日： Ａ－１－１ 日本脳卒中学会認定研修教育病院申請書 　　（　　　年　　　月　　　日現在） （日本脳卒中学会認定脳卒中専門医あるいは評議員常勤施設用） 当施設は，日本脳卒中学会認定研修教育病院の認定規定により，認定研修教育病院としての認定を申請します。 施設名　 （かな） （漢字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 施設長（病院長）名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所〒　　－　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 TEL 　　　　　　　　　　　　　 /FAX　　　　　　　　　　　　　　　 施設分類（貴施設が該当するものにチェックをして下さい。） □国立大学（法人）□公立大学　□私立大学　□その他大学 □国立病院（法人）□公立病院　□私立病院　□その他（　　　　　） ※ 下記複数の診療科を記入される場合、診療科ごとにＡ－２－１からＡ－２－２を提出していただく必要があります。 診療科名　　　　　　　　　　　診療科長名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 診療科名　　　　　　　　　　　診療科長名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 診療科名　　　　　　　　　　　診療科長名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 診療科名　　　　　　　　　　　診療科長名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※本件についての貴施設の御担当者を下記に御記入ください。 所属科／職位 所属科：　　　　　　　　　／職位 氏　　名 氏名：　　　　　　　　　　／ふりがな (直通のTEL、FAX、e-mail等がございましたら、御記入ください) TEL:　　　　　　　FAX: e-mail: Ａ－１－２ 学会施設認定の現状（認定されている該当学会にチェックしてください） □　日本内科学会 　　 □　日本神経学会 □　日本脳神経外科学会　 □　日本リハビリテーション医学会　 (１)常勤する日本脳卒中学会認定脳卒中専門医　　　　　　　名（５名以内） 　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　所　属　科　　　　　職位 　１．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　２．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　３．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　４．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　５．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (２)常勤する日本脳卒中学会評議員　　　　　　名（５名以内） 　　　氏　　名　　　　　　　　　所　属　科　　　　　職位 　１．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　２．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　３．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　４．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　５．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (３) 施設における現有のおもな脳卒中関連診断?治療設備等 CT 台 MRI 台 血管撮影装置（DSA） 台 SPECT 台 PET 台 その他　　　　　　　　　　　　　　 台 その他　　　　　　　　　　　　　　 台 その他　　　　　　　　　　　　　　 台 (４)施設における2009年（1月～12月）脳卒中診療実績 ※ 施設全体で年間１００例以上が必要です。すべて新患数で記入のこと。 施設総計　　　名外来患者総数　　　名入院患者総数　　　　名（下記疾患数の合計） 脳梗塞　　　　外来患者数　　　名　入院患者数　　　　名 　　　　　脳出血　　　　外来患者数　　　名　入院患者数　　　　名 　　　　　TIA 　　　外来患者数　　　名　入院患者数　　　　名 　　 くも膜下出血　外来患者数　　　名　入院患者数　　　　名 無症候性脳血管病変　外来患者数　　　名　入院患者数　　　　名 未破裂脳動脈瘤　外来患者数　　　名　入院患者数　　　　名 その他（AVM,モヤモヤ病）外来患者数　　　名　入院患者数　　　 名 審査に際し実績の詳細を御提出頂く場合があります Ａ－２－１ 日本脳卒中学会認定研修教育病院内容証明書（診療科毎） （　　　年　　月　　日現在） 　　　　　　（日本脳卒中学会認定脳卒中専門医あるいは評議員常勤施設用） 下記記載項目に相違ありません。 記載責任者 診療科名　　　　　　　　　職位　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ⅰ．脳卒中関