大分県地域中核病院医师研修支援事业补助金交付要纲.doc

第１号様式（第３条関係） 年度大分県産科医等確保支援事業補助金交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　大分県知事　　　　　　　　　　　殿 住所 申請者　氏名　　　　　　　　　　　　印 年度において、下記のとおり大分県産科医等確保支援事業を実施したいので、補助金　　　　　　　　円を交付されるよう、大分県産科医等確保支援事業補助金交付要綱第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。 記 １　事業の目的 ２　事業完了予定年月日　　　　　　　年　　月　　日 ３　添付書類 （１）事業実施計画書（別紙１） （２）所要額明細書（別紙２） （３）収支予算書（別紙３） （４）誓約書 （５）その他知事が必要と認める書類 別紙１ 事業実施計画書 分娩施設の名称 一般的な分娩費用 円 分娩取扱見込件数 件 分娩手当等の支給対象者 及び１分娩当たり単価 分娩手当等支給見込額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 注１）一般的な分娩費用について ?正常分娩1分娩あたりの入院から退院までに一般的に分娩費用として徴収する額を記載する。 ※妊産婦が任意に選択できる記念品、特別料理等については、これに含めない。 注２）分娩取扱見込件数について ?４月１日～翌年３月３１日までの間で分娩手当の支給対象となる分娩件数の見込みを記載すること。 ※例えば、異常分娩しか手当の支給対象としていない場合などは、正常分娩の件数は含めないこと。 ?双子の場合は２件で計上して差し支えない。 ?１回の分娩を複数の医療従事者で取り扱った場合でも１件として計上する。 注３）分娩手当等の支給対象者及び１分娩当たり単価について ?分娩手当等の支給対象とする者と、その支給単価について記載すること。 ?正常分娩と異常分娩で単価が変わる場合などは全て記載すること。枠内に入らない場合は給与規程等の添付でも可? （記入例１）産科医：10,000円 （記入例２）産科医：正常分娩10,000円、帝王切開15,000円 （記入例３）助産師：5,000円 注４）分娩手当等支給予定額について ?産科医等に支給される分娩手当等の年間見込額を記載する。 　※産科医?産婦人科医及び助産師以外に支給される手当は含めないこと。 別紙２ 所要額明細書 （単位：円） 区　分 対象経費の 支出予定額 基準額 選定額 　補助金所要額 分娩手当等 注１）対象経費の支出予定額について ?産科医等に支給される分娩手当等の年間見込額を記載する。 注２）基準額について 　?10,000円×分娩取扱見込件数で算出する。 注３）選定額について 　?対象経費の支出予定額と基準額を比較して少ない方の額を記入する。 注４）補助金所要額について 　?選定額×補助率１／３で算出する。ただし、1,000円未満の端数が生じた場合は切り捨て。 　　　例）選定額100,000円×１／３＝33,333円　→　33,000円 別紙３ 収支予算書 １　収入 （単位：円） 項　　目 予　　算　　額 備　　　　考 県補助金 自己資金 計 ２　支出 （単位：円） 項　　目 予　　算　　額 備　　　　考 分娩手当等 計 第２号様式（第４条関係） 年度大分県産科医等確保支援事業変更承認申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　大分県知事　　　　　　　　　　　殿 住所 申請者　氏名　　　　　　　　　　　　印 　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号により交付決定の通知があった　　年度大分県産科医等確保支援事業について、下記のとおり変更したいので、承認されるよう、大分県産科医等確保支援事業補助金交付要綱第４条の規定により関係書類を添えて申請します。 記 １　変更の理由 （注） 　以下、第１号様式の記以下に準じて作成するものとし、「事業の目的」を「変更の理由」と読み替え、変更前と変更後が容易に比較対照できるように、変更部分を二段書きとし、変更前を括弧書きで上段に記載すること。 　なお、添付書類についても上記と同様とする。 第３号様式（第５条関係） 年度大分県産科医等確保支援事業補助金交付決定通知書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第 号 　 　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　殿 　　　　　　　　　　　大分県知事　　　　　　　　　　印 　　　年　　月　　日付けで交付申請のあった　　年度大分県産科医等確保支援事業補助金について