室速室颤风暴的机制及处.pptVIP

室速/室颤风暴的机制及处理 北京大学人民医院 李学斌 一、定义 24 小时内自发2次或2次以上的室速或室颤，需要紧急治疗的临床症候群，称为室速/室颤风暴（交感风暴、电风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴等）。 二、病因及易患人群 二、病因及易患人群 二、病因及易患人群 既往有心脏性猝死事件 既往有室性快速心律失常发作 既往有心肌梗死 心衰，EF35%(2006年指南) 肥厚型心肌病 遗传性心律失常 快速房性心律失常 当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的危险 二、病因及易患人群 1、既往猝死史是心脏骤停的最高危险因素 30％-50％的SCD存活者在1年内可能会再次发生猝死 心梗或原发性心脏骤停的一级亲属有50％的高危险性 SCD发生后6-18个月危险性最高（2006指南） 2、冠心病及心梗 尸检证实90％的心脏性猝死患者有冠心病，冠心病患者的死亡中50%为猝死。 二、病因及易患人群 心梗后，随着时间的推移，心脏事件和死亡率均增加，1年猝死风险14%，3年38% 二、病因及易患人群 3、心力衰竭是心脏性猝死的高危人群 大约50%的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常 随着左室功能的减退心脏性猝死的危险性增加 在NYHA分级II – IV级的病人出现不能解释的晕厥时，预示有心脏性猝死的可能 慢性充血性心衰的存活率 心衰患者心脏骤停的发生率是普通人群6-9 倍1 心力衰竭与猝死 尽管药物治疗有了很大进步，但是有症状的患者在确诊后的2.5年内仍有20-25%早期死亡风险1-4 ? 50%早期死亡是 SCD (VT/VF) 严重心衰病人经CRT治疗后猝死率仍达7% 二、病因及易患人群 二、病因及易患人群 2007年国际、国内对遗传性心律失常特别关注 1.发病率增高：占猝死10%~15% 20%~25% 30% 例：Brugada综合征在东南亚国家 除交通事故外，是男性青壮年 猝死的第二位病因 2.猝死年龄低：多数小于40岁，社会影响大 3.反复发生：基础病因持续存在，或进行性加重 4.家族聚集性：易造成恐慌 5.药物治疗效果差 二、病因及易患人群 （2）遗传性心脏病伴心律失常 特征：遗传性因素 长QT综合征 特发性LQTS是先天性异常，可以导致不明原因的晕厥、惊厥和心脏性猝死 LQTS患者可以没有症状或有症状性或致死性心律失常的倾向 60%的LQTS患者有LQT或猝死的阳性家族史 由于遗传连锁，有必要确定其他家族成员的危险性 二、病因及易患人群 ICD有痛性治疗的危害 焦虑与抑郁的发生率25%~80% 症状明显者15%~40% 极少数自杀、自毁 二、病因及易患人群 三、心室电风暴的促发因素 心肌缺血及心衰加重 电解质紊乱：低钾、低镁等 药物影响：负性肌力 QT延长 利尿剂 自主神经影响：自主神经功能失平衡 ICD有痛治疗 1. 交感神经过度激活 四、交感风暴的发生机制 ⑴ 交感激活对离子通道的有害作用（交感激活后，?受体被激动与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A 磷酸化） 1） ?受体和钠通道（Na+） 四、交感风暴的发生机制 ⑴ 交感激活后对离子通道的有害作用 2）?受体和钙通道（ Ca2+ ） 四、交感风暴的发生机制 ⑴ 交感激活后对离子通道的有害作用 3）?受体和钾通道（ K＋ ） 四、交感风暴的发生机制 2.心肌缺血 1）室颤阈值下降，室颤易发生 2）缺血损害心脏脂肪垫内神经元功能，继而增加心电不均一性和心律失常的易感性 四、交感风暴的发生机制 3.高交感状态 冠心病心肌梗死、心力衰竭、肥厚型心肌病、高血压、二尖瓣脱垂等患者长期处于高交感状态，使其猝死率升高 四、交感风暴的发生机制 4.心脏神经重构 1）去神经化的不均一：右室、左室心肌梗死，导致了梗死区域周围存活区域的自主神经不均一的去神经化 2）神经出芽：心肌损伤后，交感神经密度和致命性心律失常、猝死有显著相关性，而试验证明：心肌坏死及其他损伤后，神经生长因子可诱导神经出芽，使室颤和猝死增加 3）交感神经再支配的不均一：左侧星状神经节“活性异常增加”，可增加室颤及猝死的发生 四、交感风暴的发生机制 电生理机制、离子机制、心肌缺血、机体的高交感状态、心脏神经重构等因素构成了心室电风暴发生的基质 在发生基质的基础上，电风暴的发生还需要一些触发因素,包括： 躯体及精神的应激：愤怒、激动 长短周期现