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标准化营养记录
附件1:
标准营养病历(第一页)
病区: 科室: 床号: 姓名: 住院号:
姓名: 性别: 年龄: 民族:
职业: 婚姻: 现住址:
入院日期: 营养治疗日期:
基础病情摘要:
主诉:
现病史:
临床诊断:
临床诊治过程概要:
营养筛查结果及营养诊断:
营养诊疗满意度评价:满 意、一 般、不满意。(患者签名: )
标准营养病历(第二页)
病区: 科室: 床号: 姓名: 住院号:
营养体格检查
一般状况
身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数(BMI):
意识: 清 不清 发育: 良 中 差 体重: 胖 一般 差
食欲: 佳 中 差 精神: 愉快 一般 忧郁
营养状况
皮肤 弹性:正常 差 出血点:无 少 多 黄疸:有 无 干燥:有 无
毛囊角化:有 无 光泽:有 无 鳞皮 脂溢性皮炎
头部 毛发:正常 疏 密 有无秃发 有无光泽
鼻腔 鼻衄:有 无
眼: 结膜:正常 苍白 充血 干燥
角膜:正常 软化 溃疡 眼睑炎
唇:正常 苍白 干裂 出血 溃疡
舌:正常 糜烂 溃疡 乳头萎缩 乳头肥大
口角:正常 裂隙 溃疡
齿龈:正常 出血 苍白 溃疡
颈部: 甲状腺:正常 肿大 结节 硬 软
胸部: 正常 鸡胸 漏斗胸 串珠 哈氏沟
腹部: 平坦 膨隆 凹陷 肝脏:不大 增大 脾脏:不大 增大
四肢: 正常 粗大 细小 水肿 手镯 下肢 “O”型腿 “X”型腿 反射
指甲、趾甲: 正常 有 无光泽 匙甲 脊状甲
其它:
营养评价: 不足 过剩 一般 良好
标准营养病历(第三页)
病区: 科室: 床号: 姓名: 住院号:
营养治疗计划
1.营养途径
治疗膳食
肠内营养(鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ)
肠外营养(锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉)
2.诊疗计划
3.治疗原则
4.供能营养素每日标准需要量
能量: kcal 蛋白质: g 脂肪: g 碳水化合物: g
5.营养治疗方案:
膳食:粮谷类: g 肉类: g 蛋类: g
豆制品类: g 奶类: g 油脂类: g
蔬菜类: g 水果类: g 其它: g
肠内营养产品:
肠外营养产品:
营养医师签字:
附表2标准营养医嘱单
病区: 科室: 床号: 姓名: 住院号:
医嘱日期
医嘱内容
营养医师签字
停用日期
附表3
标准肠内营养(EN)医嘱单(首页)
病区: 科室: 床号: 姓名: 住院号:
食物
剂 量
肠内营养预包装产品
剂 量
粮食 (克)
10%氯化钾
鸡蛋 (克)
水溶性维生素
肉类 (克)
脂溶性维生素
蔬菜 (克)
谷氨酰胺
精氨酸
纤维素
水果 (克)
整蛋白型
豆制品 (克)
短肽型
植物油 (克)
氨基酸型
食盐 (克)
中链脂肪酸
蛋白质热比 克 %
碳水化合物热比 克 %
脂肪比 克 %
总能量 kcal/day
总氮量 g/day
氮/能量 1:
总液量 ml/day
输注次数 次/日
输注温度 ℃
钠 克
钾 克
钙 克
维生素C 克
性别
年龄 岁
职业
输注途径
身高 cm
标准体重 kg
实体重 kg
体温 ℃
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