功能性出血的诊断和治疗.doc

功能失调性子宫出血的诊治进展 变如多发性内膜息肉，及其他生殖道器质性病变如子宫肌腺病、肉瘤、子宫内膜癌等。 （5） 基础体温测定：无排卵时基础体温单相型，有排卵时基础体温双相型。黄体天数11天者提示黄体功能不全；高相期体温下降缓慢伴经前出血常提示黄体萎缩不全。而当基础体温双相，经问期出现不规则出血时，应考虑生殖道器质性病变。 （6） 血激素检查：适时测定血孕酮水平确定是有排卵型及无排卵型功血，测定甲状腺素可迅速排除甲减，测定催乳激素水平等以了解其他内分泌疾病。 （7） 诊断性刮宫或宫腔镜：年龄40岁或异常子宫出血病程超过半年者或超声子宫内膜厚度12mm者或内膜回声紊乱者首次就诊应采用诊断性刮宫了解子宫内膜有无增生性病变。 (三) 诊断流程 功血的诊断应按照下列步骤进行： 1．确定异常子宫出血的模式：如果周期、经期、经量都异常称之为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。 2. 除外器质性疾病：这是诊断功血的关键，功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。少数情况下功血也司与无症状的子宫肌瘤并存。 3. 鉴别有无排卵及无排卵的病因：有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。无排卵型功血患者月经可完全不规律，有排卵型功血患者的月经常常仍有规律可循，根据BBT、出血前5~-9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。 异常子宫出血 异常子宫出血 月经前后育龄期绝经过渡期排卵期青春期有无规律按年龄分按月经期分 月经前后 育龄期 绝经过渡期 排卵期 青春期 有无规律 按年龄分 按月经期分 出血模式确认 血常规、凝血月经过多按出血量分妊娠试验排除全身疾病及服药史月经史、既往疾病、服药史妊娠相关疾病（+）排除阴道或宫颈器质性病态妇产科检查贫血程度凝血功能 血常规、凝血 月经过多 按出血量分 妊娠试验 排除全身疾病及服药史 月经史、既往疾病、服药史 妊娠相关疾病 （+） 排除阴道或宫颈器质性病态 妇产科检查 贫血程度 凝血功能 除 外 器 质 性 疾 病 子宫占位病态宫腔占位病态B超 子宫占位病态 宫腔占位病态 B超 宫腔镜定位活检+病灶切除送病理确定诊断排除甲亢、甲减、高PRL血症内分泌激素测定 宫腔镜定位活检+病灶切除送病理确定诊断 排除甲亢、甲减、高PRL血症 内分泌激素测定 功能失调性子宫出血排卵期出血黄体萎缩不全黄体功能不全月经过多无排卵型功能月经无规律月经有规律可循，BBT双相有排卵型功血月经量80ml或主诉月经量大BBT 功能失调性子宫出血 排卵期出血 黄体萎缩不全 黄体功能不全 月经过多 无排卵型功能 月经无规律 月经有规律可循，BBT双相 有排卵型功血 月经量80ml或主诉月经量大 BBT 二、青春期功能性失调性子宫出血的治疗 青春期功能失调性子宫出血治疗的近期目标是止血，远期目标是防止长期无排卵的潜在的子宫内膜病变，随访以及时发现慢性激素失衡如多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS），防止长期病理性后遗症。 (一) 止血 主要用药是性激素。给予雌激素通过子宫内膜增殖修复子宫内膜的出血部位，孕激素促使子宫内膜转化为分泌期或萎缩。青春期功血大部分是无排卵性出血，多数情况下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕药可有效控制无排卵功血的出血；而对出血量大、一般状况差的少女，雌激素是最好的选择。超声检查可能对诊断有一定帮助，特别是除外器质性疾病，但测定内膜厚度的意义尚有争议。若使用下列方案均未能止血，应考虑无排卵性功血以外的其他病因。 1．孕激素 也称“子宫内膜脱落止血法”或“药物刮宫”，因停药后短期即有撤退性出血，适用于贫血不很严重如血色素80g一90g／L的患者。药物以天然黄体酮最常用，合成孕激素的活性较高，对青春期发育中的下丘脑一垂体一卵巢轴(HPOA)而言作用较强，故不作首选。用法如下： (1) 孕激素撤退 a) 黄体酮：20—40mg，肌肉注射，qd，×3～5天。酌情加用丙酸睾丸酮3～5天以减少撤退性出血量。 b) 地屈孕酮(达芙通)：10mg／次，1天2次×5～7天。 c) 口服微粒化孕酮(琪宁)每日200mg～300mg，×3～5天 d) 醋甲羟孕酮(MPA)每日6—10mg，×10天。 (2) 大剂量孕激素内膜萎缩：使用这些大剂量孕激素的患者可出现库欣