AMI后PCI治疗策略修改稿9-18.doc

急性心肌梗死恢复期PCI治疗策略 李伟杰 郭艳杰 急性心肌梗死是由于粥样硬化斑块破裂、血栓形 成导致急性血管闭塞，从而导致供血区域心肌缺血直至坏死。AMI再 灌注治疗包括尽早、充分持续地开放IRA，挽救濒死心肌，防止远期左室重构，从而改善心功能和降低病死 率。但由于设备和人员要求较高，患者到院时间距发病 时间不同，在AMI恢复期行介入治疗(PCI)开通闭塞的IRA虽不能挽救心肌缩小梗死面积但不少临床研究结果均显示促进梗死区存活心肌功能恢复作用也能够预防 左室扩大和重构降低死亡率从而改善预后和生活质量。这些研究 不仅验证了最初提出的开通动脉假说()，而且逐渐形成了临床工作中的共识对传统的通动脉假说提出了质疑有提出晚期开通冠状动脉的假说该假说认为 图1:闭塞的IRA与非IRA之间的侧枝循环联系 开通IRA是患者安全前提 TOMIIS队列研究是针对心肌梗死后完全闭塞病变的介入治疗研 究，该研究显示Q波型AMI后IRA持续开通的患者左室射血分数更高， IRA的晚期开通仍能改善近期Q波型AMI患者的左心室收缩功能。Horie 等学者分析了症状发生后24h(平均8．3天)的Q波型前壁心肌梗死患 者行经皮冠状动脉成形术（PTCA）的结果。发现PTCA组6个月时收缩 和舒张末期容积指数明显低于对照组。随访5年发现，PTCA组联合终 点事件(死亡，非致死性再发心肌梗死和充血性心力衰竭)发生率明显 低于非PTCA组(PO．01)。2007年发表的SWISS II 研究纳入1991-1997 年间201例负荷试验证实存在无症状心肌缺血的新近心肌梗死患者， 随机接受PTCA或最佳药物治疗。平均随访10.2年，侵入治疗组能使初 级联合终点事件（心源性死亡、非致死性心肌梗死、或因症状驱动的 再次血运重建）发生率降低67%，左室射血分数（LVEF）较保守治疗 组显著提高（P0.001）。另有Canada-2研究随访1年显示:晚期开通 IRA可以使心肌灌注等级提高，心功能得到改善。此外PCAT、PRAGUE-2 和CAPTIM等研究也从不同方面给晚期开通动脉假说提供了循证医学 证据。 晚期开通动脉假说面临挑战 然而，近年来研究显示，AMI后无进展性胸痛或可诱发心肌缺血、再梗死发生后3-28天IRA依然持续闭塞的患者，可能无法从PCI中获益。晚期开通动脉假说面临挑战。早期的TAMI-6 研究纳入197例ST段抬高型心肌梗死患者，随机分为PTCA组和非PTCA组，结果显示2组6个月死亡率及心功能改善无明显差异。急性心肌梗死后闭塞动脉造影多中心随机更多慢性闭塞病变的患者均被排除在研究之外。因此，该研究对预测心肌梗死和多支血管病变的CTO病变患者的预后没有参考价值。在结果公布后对指南进行更新