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附件3： 许可证号：GDFDA健证字【200 】第1400J 号 《保健食品经营企业卫生许可证》 换 证 申 请 表 申请企业（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 经营地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 填表日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 梅州市食品药品监督管理局制 企业基本情况 企业名称 经济性质 经营地址 邮 编 仓库地址 经营方式 法人代表 职　称 学 历 负责人 职　称 学 历 质量负责人 职　称 学　 历 联系人 手机号码 电 话 许可证编号 GDFDA健证字【200 】第1400 J 号 有效期至 经营范围 （主要品种） 营业场所面积 仓库面积 从 业 人 员 总数 企业共有 人 姓名 职称 学历 备注 设施设备情况 提交资料目录 请在所提供资料前的□内打√： □1、《保健食品经营企业卫生许可证》换证申请表； □2、《保健食品经营企业卫生许可证》原件； □3、《营业执照》副本复印件； □4、从业人员健康证明； □5、保健食品经营企业自查表。 保证申明 申请人保证：本申请书中所填写内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 以上内容由企业填写 审批意见表 企业名称 经营地址 法定代表人 企业负责人 经营方式 经营范围 保健食品 现场检查意见 检查人员签名： 年　 月　 日 主办部门审核意见 　　　　　　　　　　 　 签名： 年　 月　 日　 局领导审批 意见 签名： 年　 月　 日 许可证编号 GDFDA健证字【20 】第1400 J 号 发证日期 年　 　月　 　日 有效期至 　 年　 　月　 　日