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劳雇双方协商调整例假同意书（范例）草案
勞雇雙方協商調整例假同意書 （範例 ）草案
立同意書人： ____________公司（以下簡稱甲方）、勞工＿＿＿＿ （以下
簡稱乙方）。緣乙方任職於甲方_______部門 ，擔任________職務， 茲因下
列原因之一 ：
□年節、紀念日、勞動節日及其他由中央主管機關規定應放假之日，屠宰
業或承載旅客之運輸業，為因應公眾之生活便利，致有使勞工連續工作
逾六日之必要。
□因勞工從事工作之地點具特殊性 (如海上、高山或偏遠地區等) ，其交通
相當耗時，致有連續工作逾六日之必要。
□因 勞工於國外、船艦、航空器、闈場或電廠歲修執行職務 ，致有連續工
作逾六日之必要。
經雙方協商後，乙方同意於二週期內適當調整原定之例假， 其間隔至多十
二日，並訂立條款內容如下，以資共同遵守履行。
一、實施期間及方式：
1.乙方自__年__月__日起至 __年__月__日止，配合甲方調整例假。
2.實施期間甲方應考量乙方之健康及安全 。
3.實施期間 乙方因健康或其他正當理由覺得不能負荷 ，可隨時終止例假
之調整，並回復原定之例假。
4.實施期間如調整例假之原因 消失，甲方應立即回復雙方原約定之例
假，不得藉故拖延。
二、權利義務之其他依據：
甲乙雙方原約定之勞動條件，除前述事項外， 其餘仍依原約定之勞動
條件為之 ，甲方不得作任何變更 。
三、甲方有違反本同意書約定事項 ，乙方得終止本同意書。
四、誠信協商原則：
以上約定事項如有未盡事宜，雙方同意本誠信原則另行協商。
五、同意書之存執：
本同意書 1 式作成 2份，由雙方各執 1份為憑，並保存__年。
立同意書人：
甲方： _________________公司 負責人 ：____________ （簽名）
乙方：__________________ 簽名( )
中 華 民 國 年 月 日
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