厄贝沙坦治疗糖尿病肾病蛋白尿疗效观察.doc

厄贝沙坦治疗糖尿病肾病蛋白尿疗效观察【摘要】目的 观察厄贝沙坦对糖尿病肾病蛋白尿的疗效和对肾功能的保护作用。方法27例血糖控制在理想水平，血压基本恒定的糖尿病肾病患者，随机分为治疗组14例，对照组13例，两组降压、降糖等治疗相仿，治疗组加用厄贝沙坦0.3g，每日1次。结果 治疗8周后，治疗组尿蛋白为（2.08±0.78）g/24h，与治疗前的（3.31±1.41）g/24h相比明显下降（P0.05）。所有患者均排除心脏、肝脏及其他全身疾病引起的蛋白尿，排除原发性泌尿系统疾病，停止使用损害肾功能药物。按糖尿病肾病分期标准，其中Ⅳ期10例，Ⅴ期17例。24h尿蛋白定量1～5.5g/d，血肌酐≤354μmol/L。 1.2 观察方法 27例患者均严格控制饮食，应用胰岛素或口服降糖药使血糖控制在空腹小于7mmol/L，餐后2h血糖小于10mmol/l，糖化血红蛋白小于8%。试验前2月停止使用钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或AngⅡ受体拮抗剂，用其他药将血压控制在125/75mmHg左右，血压波动范围±10mmHg。试验时治疗组加用厄贝沙坦0.3g，每日 1次，对照组原治疗方案不变。共观察8周。每4周测定24h尿蛋白、血肌酐、尿素氮、空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白、血β 2 -m和尿β 2 -m。每2周测定血电解质。每日测定尿糖或用便携式血糖监测仪监测血糖、测量血压2～3次，以调整血糖、血压恒定。 1.3 统计学方法 计量资料统计数据用均数±标准差表示，治疗前后及组间比较用t检验。 2结果 治疗组及对照组治疗前后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、平均动脉压均无明显波动（P0.05）。治疗组24h尿蛋白定量显著下降（P0.05）。对照组24h尿蛋白定量及血β 2 -m、尿β 2 -m、尿素氮、无明显变化（P0.05），血肌酐上升（P0.05）。两组间24h尿蛋白定量及血肌酐同期对比，差异有显著性（P0.05）。所有患者治疗过程中均未出现高血钾症。 3讨论 厄贝沙坦为AngⅡ受体拮抗剂，其降低尿蛋白、保护肾功能机制不单纯为通过降低血压、减轻了肾小球高压状态，还与以下因素有关:（1）阻断了AngⅡ与出球小动脉壁上AT 1 受体结合，扩张肾小球出球小动脉，降低了肾小球内压，从而改善了肾内血流动力学，减轻了肾小球损伤 。（2）糖尿病肾病患者由于肾小球系膜细胞、血管壁肌细胞合成的硫酸类肝素样物质减少，使肾小球基底膜负电荷减少，电荷屏障消失，通透性因此增高，尿蛋白增加。沙坦类药物能增加硫酸类肝素样物质的合成，恢复电荷屏障，改善了肾小球滤过屏障孔径，故而改善肾小球滤过膜的选择通透性，减少尿蛋白及尿蛋白排泄对肾小管间质的损伤。（3）糖尿病状态下肾内肾素-血管紧张素系统总是异常活跃，局部AngⅡ水平上升除能强烈地促进肾小球系膜细胞增生外，还可使转化生长因子β 1 （TGFβ 1 ）和其受体在肾组织表达增多;刺激诱导原癌基因的过度表达，导致多种靶基因转录增加，如纤维连接蛋白基因、生长因子等；AngⅡ在高糖状态 下直接诱导转录与合成Ⅳ型胶原;可减少肾脏细胞外基质（ECM）的降解，从而造成细胞外基质的聚集，导致毛细血管挤压、闭塞，滤过面积减少，促进了糖尿病肾病的发展。AngⅡ受体拮抗剂通过与AngⅡ的主要作用受体竞争性结合，直接阻断了AngⅡ的作用。减少了细胞生长因子和炎症介质产生，减轻了肾脏细胞的增殖和ECM的产生，降低了ECM降解酶抑制物的基因表达，阻滞了系膜细胞的增厚。（4）AngⅡ通过AT 1 受体抑制肾组织一氧化氮（NO）的释放，NO是一重要的血管源性细胞因子，通过抑制平滑肌细胞收缩，调节血管舒缩节律，参与血压和局部血流量的调节;通过抑制血小板在局部的聚集及单核细胞在血管内皮的粘附，抑制血栓形成。NO减少可通过影响微血管床，参与糖尿病微血管并发症的发生与发展。阻断AT1 受体后降低了肾组织的TGFβ 1 的表达，从而升高肾组织NO水平，因为TGFβ 1 可抑制组织或细胞的NO释放。另外，AT 1 受体阻断后，组织AngⅡ可代偿性增加，AngⅡ对AT 2 受体作用增强，亦增加了血管内NO的释放。 糖尿病肾病发病率正逐年增高，早期将血糖控制达标是防止糖尿病肾病发生的主要措施。糖尿病肾病一旦发生，即应将重点放到延缓肾损害进展上。本组资料显示AngⅡ受体拮抗剂厄贝沙坦对糖尿病肾病具有降低尿蛋白、延缓肾功能恶化的作用。治疗组肾功能无逆转，可能与治疗时机较晚，疗程较短有关。 1