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关于重症胰腺炎手术问题探析[摘要] 急性重症胰腺炎一种危重急腹症，占急性胰腺炎的15%～20%，常合并多脏器损害，病死率高。针对SAP的治疗现状，本文从SAP手术时机及方式的选择两方面探讨手术治疗的方法，提出了要根据“个体需要”来决定治疗方案，认为SAP属外科的疾病，应得到重症监护（ICU），并行非手术治疗。如手术则时机不宜过早，且手术宜小不宜大，以引流、减压为主。因早期死亡率及再手术率较高，不主张早期手术治疗。 [关键词] 重症胰腺炎；手术治疗 [中图分类号]R657.5 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）02（b）-021-02 急性胰腺炎是常见的外科急腹症，其中15%～20%为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)[1]，病变以胰腺实质出血、坏死为特征。随着重症监护技术的进步，SAP的治疗效果有了显著的提高，但其病死率仍然高达30%～40%。为进一步提高SAP的疗效，降低病死率，近年来国内各治疗中心确立了以器官功能维护为中心的综合治疗，即成立以ICU 为基础的多专业治疗小组。在治疗过程中以维护患者的器官功能为中心，优先采取非手术治疗和微创治疗，将总体病死率降低到4%～8%[2]。目前认为重症急性胰腺炎不管是否进行手术治疗，属外科的疾病，都应得到重症监护（ICU），并先进行积极的非手术治疗。如需手术，则手术时机不宜过早，而且手术宜小不宜大。特别要求以“个体需要”来决定治疗方案。 1 SAP手术时机的选择 20世纪中期以前，SAP的治疗以非手术治疗为主，死亡率在90%以上。60年代逐渐开始了手术治疗。80年代初，多数学者主张一旦诊断就早期手术，手术方法也日趋扩大，80年代后期出现了具体情况具体分析的“个体化”治疗倾向。90年代以后，SAP的治疗逐渐达成共识，即以非手术治疗为主，必要时手术治疗的综合治疗[3]。 手术治疗SAP的原则是清除胰腺和胰周的坏死组织、渗液及脓液并放置多根引流管，必要时留置双套管，以利术后冲洗和充分引流[4]。 1.1早期手术 一般在发病1周内进行手术属早期手术。早期手术尤其是患者全身中毒症状明显，内环境失衡，临床表现已有休克及器官功能的损害时行手术，不但不能阻止病情发展，反而会加重局部及全身的炎症反应。其次，早期手术易诱发继发性感染，加剧病变的过程，激化全身感染，导致肺、心、肾等重要器官的功能衰竭，形成SAP死亡的高峰期[5]。另外，在早期手术不能彻底清除感染的残留坏死组织或脓肿，故再手术率高达30%～60%[6]，这是不主张早期手术的主要原因。 在一前瞻性临床试验[7]中，早期手术(72 h内)与晚期手术(12 d后)的病死率分别为56%及27%，该试验因早期手术组极高的病死率而不得不终止[8]。但如有以下情况时则应考虑早期手术治疗:①暴发性重症AP表现为发病后数日内迅速发展为多器官功能衰竭，如在ICU接受治疗的情况下，仍相继发生器官功能障碍或是病情严重恶化者；②胆源性重症AP特别是伴梗阻或胆管炎者，经鼻胆管及内镜下十二指肠乳头切开引流无效者；③已有胰周及腹腔严重感染者；④如不能排除腹腔空腔脏器穿孔或血管栓塞坏死等急腹症者；⑤重症AP的早期往往有腹内高压，甚至出现腹腔间室综合征，而造成严重机体病理生理的紊乱者。 1.2晚期手术 一般是在发病2~3周后进行手术，主要针对继发感染及无菌坏死型。此时胰腺易发生感染，表现为病情急速恶化、生命体征不稳定、重要器官功能损害加重、CT显示坏死病灶范围增大等，此时需手术；另一种情况是患者虽无感染征象，但胰腺及胰周组织坏死广泛，渗出液多，影响呼吸及进食，局限吸收的可能性小，亦应手术。 2 手术方式的选择 胰腺组织继发感染如胰腺脓肿、腹膜后脓肿等发生时，进行手术引流已达成共识。对于FAP特别是合并ACS及急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)者，早期急诊手术引流减压是挽救生命的重要措施，但不宜过分强调胰周及腹膜后广泛探查和组织切除[9]。 2.1腹腔置管引流和灌洗 对于有大量胰性腹腔积液且胰外器官损害明显者，早期行腹腔穿刺置管引流和灌洗可及早引流出胰性渗液，减少毒素吸收和并发症发生，疗效是肯定的[10]。腹腔置管引流及灌洗应在SAP确诊后48 h内进行。置管引流及灌洗可将腹腔内大量对身体有影响的毒性液体引出体外，对保护脏器，尤其是肾功能改善有很大益处，使ＳＡＰ的早期死亡率降低[11]，但不能降低胰腺脓肿、腹膜后脓肿和败血症等后期并发症，且灌洗易引起腹腔感染及形成窦道。另外，腹腔灌洗引流管不能达到网膜囊内，仅局限于引流大腹腔，起不到彻底的引流作用。 顿国亮[10]等在综合性非手术治疗SAP患者的同时，行超声引导下腹腔置