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临床药师参及药学监护实践体会[摘要] 介绍了我院临床药师参与药学监护实践的体会。①宣传合理用药的重要性，营造合理用药，开展临床药学的有利氛围。②结合本院院情，选准恰当的药学与临床结合的切入点和突破口。③贴近临床，切入实际，以点带面，循序渐进。④建立一支具有相对扎实的基础医学和药学专业知识的临床药学队伍。⑤建立良好的医、药、护、患关系。 [关键词] 临床药师 ；药学监护；实践；体会 [中图分类号]R926[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（b）-101-02 在过去，医院药师很少与病人直接接触，药师的工作主要也是围绕着医院制剂，药品采购与供应而开展。医院药师往往被看作是“幕后英雄”。然而随着医院药学的发展，特别是临床药学的兴起，这种状况正在发生根本的转变。药师已逐步转向应用药学专业知识向公众提供直接的、负责任的，与药物使用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性、经济性， 实现改善与提高人类生活质量的理想目标。我院实行临床药师制两年以来，做了些初步的工作，有一些经验和体会。 1 宣传合理用药的重要性, 营造学术氛围，获取最大范围的支持与重视 1.1 营造院内氛围，争取领导重视 近一年内在全院范围内共举行了三次合理用药的学术讲座，《抗感染药物的合理应用》《抗菌药物的选用依据及在病程记录中的实施要点》《药物不良反应监测》的学习在学术上形成一个浓厚的氛围。同时在医院内网系统建立《药学网站》 ，宣传合理用药和临床药学，为临床提供合理用药的相关文献和信息。对于合理用药的重灾区――抗菌素的使用，我们编制《抗菌药物临床应用实施细则》，发至全院医务人员人手一册，对医院用药结构（以抗菌素为重点）抽样调研分析，对用药金额畸形的品种写出书面用药结构分析报告，供院领导参考，并在院周会上及医院内网系统公示。 1.2 利用外部环境，争取有利时机 诸多因素中政府的重视和社会的认可尤为重要。这也是数十年来我国临床药学进展艰辛、缓慢的主要原因。2002年，《医疗机构药事管理暂行规定》[1]第十七条中已明确提出，将逐步建立起临床药师制度，广大群众对药品使用安全性、有效性、合理性的呼声与日俱增。“ 尺有所短，寸有所长”，临床合理用药的需求呼唤医与药的融合， 医师与药师的优势互补。所以医疗机构建立临床药师制是医疗市场发展的必然趋势，药师们应当利用当前有利形势，营造合理用药的氛围，逐步将临床药学工作开展起来。 2 临床医师分专业执业，临床药师也应确定个人的发展方向，就我院而言根据院情选取了三个方面作为药学与临床结合切入点 2.1 抗菌药物 作为一个综合性医院，抗菌药的应用涉及科室最多，该领域是临床用药过乱、过滥的重灾区。我院设立一个公共药师，主要参与临床抗菌药物的合理使用。 2.2 化疗药物 我院涉足肿瘤化疗的科室至少有3个，而化疗药物又是最注重用药个体化的一个领域（其用药涉足细胞动力学、时辰药理、内分泌、细胞基因表达等多种因素）。 2.3 ICU病区用药 该病区患者病情严重且变化快、用药门类广且复杂，用药合理与否直接关系到病情的转归和预后。 3 贴近临床，深入实际，由浅入深，以点带面，切实解决合理用药存在的实际问题 3.1通过参与查房和会诊，参与危重患者的救治和病案讨论，参与院内医疗纠纷的讨论，对临床药物治疗提出建议，阶段性地在全院医生中开展合理用药病例点评与讨论的学术交流。下面是几个值得商榷的病例。 病例1，患者，张某，入院诊断： ①尿路感染；②慢性肾功能不全；（ 尿毒症期）； ③梗阻性肾病；④上呼吸道感染。5 月 13日测得 Cr 值为1 284.8 μmol / L，BUN 30.46 mmol / L， 而病历中未见 24 h尿量及测算内生肌酐清除率，后经我们测算内生肌酐清除率约在3.5 ml/min，已符合尿毒症诊断标准。其医嘱用药头孢呋辛2.0 g ，Bid，我们建议医生根据内生肌酐清除率调整给药剂量及方法，即0.75 g，q 24 h[2]。通过此病例的探讨，医生根据患者病理状态调整用药的意识增强。 病例2，患者，金某，入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎、阻塞性黄疸。体温：37.2℃， WBC：8.7×109/L，中性：79% ，ALT 117 U／L， AST 81 U／L，TBIL 88.5 μmol／L, DBIL 67.7 μmol／L, IBIL 20.8 μmol／L(5月15日用药前)，TBIL 147 μmol／L, DBIL 127.9 μmol／L, IBIL 19.1μmol／L(5月21日用药后)。药师查阅病历后指出：头孢哌酮在体内会形成肠肝循环，阻塞性黄疸使用头孢哌酮/舒巴坦钠应当谨慎。其用