临床应用长期医嘱执行单优点及必要性.docVIP

临床应用长期医嘱执行单优点及必要性[摘要]目的：说明长期医嘱执行单在临床应用中的优点和必要性。方法：从法律要求、提高护理质量、如实客观地反映患者治疗情况、规范护士执业行为、为管理提供可靠信息、经济性等方面来说明其优点。结果：使用长期医嘱执行单符合法律要求、能够加强护士责任心、保护患者利益、节约费用，也方便了护理管理。结论：长期医嘱执行单是在“举证责任倒置”新的医疗形势下必须产生和使用的护理文件。 [关键词]长期医嘱执行单；举证；必要性 [中图分类号]R47　[文献标识码]C　[文章编号]1673-7210(2007)12(a)-132-01 医嘱是医生根据患者病情制订的诊疗计划。长期医嘱执行单(以下简称执行单)是护士执行医嘱情况的真实写照，是在“举证倒置”的新的医疗形势下产生的一种护理文书，是护理病历的组成部分。护理病历在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色。全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。 以往常会发生这样的事情，我们已经为患者使用的药物，患者常常有疑虑甚至是不承认，可医院明明没有过错但又拿不出客观有力的凭证，只能是对患者好言相劝，或采取一些补救措施，以至于不得不采取简易措施，把一些贵重药品、特殊药品签在本子上，注明执行者、日期和时间，便于日后核对，由于它并非医疗文件，所以不能人病历存档，只能保留一段时间后扔弃。以前曾使用过输液卡，它作用单一，只是让患者当时清楚，不能人病历，也不能长期保存，而且由于每日转抄，费时费力且浪费纸张，且一旦抄错挂在患者床头极易出现纠纷，有一定的弊端。 我院于2005年开始使用长期医嘱执行单，在使用过程中，我们不断发现使用它的优点和必要性。 1　符合法律要求 执行单的使用减少了医患纠纷，保护了护士的合法权益，明确了医生与护士之间，护士与护士之间的职责与责任。使用前有患者就贵重药物是否使用与护士发生纠纷，使用后避免了此类现象。一旦有患者提出质疑，医方将拿出客观有力的证据来应对患者，避免了护理工作的被动。 2　增强了护士的责任心，提高了护理质量 执行单的使用减少了漏执行医嘱的现象，减少了差错事故的发生。医嘱未执行完，放在病房或治疗室操作台上的执行单就不能收回护理站，只要执行单摆在病房或治疗室台面上，就说明病人还有未执行的医嘱。各条长期医嘱均有签名和使用时间，责任分明，管理过程细化，对护理工作形成相应的压力和约束力，加强了护士的责任心，保证了用药的及时性和准确性。 3　记录的实用性 执行单客观如实地记录，动态反映了患者医嘱的执行情况，避免了患者治疗的遗漏和用药时间间隔的不合理，如治疗时间有个别患者因各种原因外出返回病房较晚，而执行单让护士对未做治疗的患者心中有数，不易遗漏；又如有些抗生素或特殊药品要求按规定时间输注，而执行单清楚地记录了这些药物的使用执行情况，增加了护士执行医嘱的透明度，提高了病人对护士行为的信任度。 4　规范了护士的执业行为，为护理管理工作提供了可靠的信息 在使用执行单前，在病历中只能查到医嘱是否处理，但对于病人是否接受了治疗却无法查对，而执行单对病人的治疗能一目了然地反映出来，对规范执行医嘱起到了全程控制作用。由于执行单能清楚地反映护士的医嘱执行情况。管理者能随时掌握这些信息，便于监督控制护士工作是否到位。对某些自觉性差、工作不主动的护士工作情况也能反映出来，便于及时查找原因加强素质教育，以提高护士素质。5减少转抄医嘱的次数和发生差错的可能性 医嘱转抄次数越多，就越易发生差错，用执行单前需每天转抄输液卡，而且输液卡也未列入医嘱查对之列，使用执行单后，不必每天转抄医嘱，只需在医嘱内容后面的执行栏内填写完后或更改医嘱时才转抄医嘱。同时设计执行单为横格式，减少了医嘱内容的格子，增加了执行栏的格子，使转抄医嘱的机会更少。“三查七对”是防范差错事故的有力武器，但以往是否执行了“三查七对”无据可查，而今执行单在程序上规范了步骤，明确了责任。并且对医嘱执行单实行每日查对，明显减少差错事故的发生。 6　使用执行单具有经济性 节约纸张，便于保存。原来的输液卡每天每位病人使用1张，而现在每位病人1周甚至是几十天换1张，大大节约了临床办公用纸，减少了成本消耗，基本上海位患者一次住院最多几张纸便够用了，保存起来也相当方便。 总而言之，长期医嘱执行单规范了护理行为，保护了护患的合法权益，符合时代的要求。在有关医嘱类的医患纠纷中，规范的执行单无疑是举证倒置最有力的证据。 1