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中医整体观在小儿慢性咳嗽辨治中应用关键词:小儿慢性咳嗽;整体观念;三因制宜 中图分类号:R256.11　文献标识码:A 文章编号:1007-2349(2010)10-0019-02 咳嗽是儿童时期最常见的症状,根据2008年国内公布的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》,将咳嗽症状持续4周定义为慢性咳嗽。导致慢性咳嗽的病因极为复杂,且不同的地区、季节及年龄段病因均有所不同。常见病因有感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽;而先天性呼吸道疾病、异物吸入等较为少见。由于其病因较多,发病机制尚未完全明确,西医对因治疗效果尚不尽人意,中医辨治咳嗽虽有丰富的经验,但针对久咳也颇为棘手,甚至有“百病唯咳难治”之说,笔者在临证中也感受到,中医辨治小儿慢性咳嗽,既要将辨证与辨病有机结合,还须把握中医整体观念,重视脏腑间的相互影响,分清标本虚实,同时综合考虑患儿年龄、体质、季节、地域等诸多因素,真正做到“三因制宜”,方能获得良效。 1 慢性咳嗽影响因素众多,病位以肺为主,与五脏相关 导致小儿咳嗽迁延不愈多见以下情况:①小儿肺常不足,久咳必耗伤肺气,肺气虚则祛邪无力,以致外邪久恋;再则气虚卫外不固,外邪易犯,旧邪未除又添新邪,使病情缠绵,②小儿脾胃薄弱,病程中难免使用抗生素,所服中药也以辛凉苦寒之品居多,均可因药物伤及脾胃致纳运失健,不仅正气难复,同时酿生痰浊,上贮于肺而咳嗽不清。③疾病恢复过程中调护不当:以肥甘厚味,生冷瓜果补充营养。使脾运失健,痰浊内生;也有因衣被过厚,而小儿动多静少,较易出汗,致疏松之腠理开放而再次受邪。 咳嗽主于肺脏,是由“皮毛先受邪气”致肺失宣肃所决定的,然慢性咳嗽病程较长,五脏之间势必相互影响,《素问,咳论》中“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的著名论点,即是从整体观念出发,揭示出咳嗽与五脏间的病理关系,后世医家也多有发挥。如张景岳所述:“外感之咳,必由皮毛而人,……久而不愈,则必自肺而传于五脏”。《幼科准绳》强调小儿之病“皆五脏相胜,病机不离五行生克制化之理者,盖小儿……形体脆弱,血气未定,脏腑精神未完,所以有藏气虚实胜乘之病”。小儿肺脾不足,肾常虚,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,临证多见肺脾同病,故《杂病源流犀烛》有“肺不伤不咳,脾不伤不久咳”之说。肺为气之主,肾为气之根,两者为母子关系,金水相生,肺病咳嗽,日久母病及子,可损伤肾气之阴阳,小儿心肝有余,心火过亢使肺金受烁;肝气过盛或土虚木旺也可致肺金受侮,肝木心火相搏而燥热内生,上干于肺使久咳不愈,清代医家费伯雄更明确提出:“心、肝、脾、肾四经各有咳嗽之症,不过假途于肺耳”。 2　久咳治肺须兼顾他脏 2.1 培土生金,扶土抑木 此法用于久咳患儿,常见其咳嗽痰多,喉中有痰音,痰白清稀,面色少华或萎黄,自汗纳少,性急易怒,常无故哭闹,舌淡苔白或白腻,方用党参、茯苓、白术益气健脾,炙麻黄、杏仁宣降肺气,陈皮、法夏、苍术燥湿化痰,钩藤、蝉蜕平肝定惊,龙骨、牡蛎平肝潜阳,煅用更可止汗。笔者在临证中观察到,不少肺脾气虚型的久咳患儿多有肝旺表现,若在遣方用药中兼以平肝。不但有助于缓解咳嗽,更能体现出中医整体调理的特点。 2.2 补肺益肾,健脾化痰 此法用于禀赋不足、年龄较小的患儿。其久咳劳嗽,咳而无力,不仅痰多,常见活动后则咳嗽明显,甚者咳时遗溺,面白畏寒,肢软欠温,夜尿频多或尿床,大便时溏,舌淡苔白。方用党参、黄芪益气补中,肉桂、补骨脂、山茱萸、五味子温敛肺肾,茯苓、陈皮、法夏健脾燥湿化痰,干姜、细辛温肺化饮,鹅管石温肺化痰,温肾纳气,诸药合用敛中有散,开中有合,标本兼顾,达到补正固本,化痰止咳之功, 2.3 佐金子木,凉肝清心 此法用于素体有热之久咳患儿,症见咳嗽频作,咯痰不爽,口干喜饮,口唇干红,心烦易怒,易惊易惕,睡眠不实,舌尖红苔薄白或黄。方用桑叶、桑白皮、炒黄芩、海蛤壳、炙枇杷叶清泻肺热,栀子、连翘、通草、淡竹叶清心热,青黛、钩藤、蝉蜕、僵蚕除肝热,白芍敛肝缓急,因肺苦于燥,宜加沙参、麦冬等养阴润肺之品,此方治久咳寓泻肺平肝清心之意,得于夏禹铸《幼科铁镜》中一咳嗽案的启发,一医生的孙子患咳,自予泻肺之味无效,夏禹铸根据其面舌唇口皆红小便色赤,乃心火刑金,应泻心救肺,让其以泻心之剂,后3剂而愈。清代岭南医家程康圃论道“治以泻心,则心火不能克肺金;平以肝木,则脾土不受困,清生痰之源”。此外,通过泻心火使热由小肠出,不犯大肠,心火除而肺金不受火迫,则咳止而不致泄。 3 因地、因时、因人制宜 小儿慢性咳嗽在其病程中,常见内外合邪,而外邪之特点又与季节、地域密切相关,笔者所在昆明市地处高原,虽有春城之名,但早晚温差大,空气干燥,风燥致病四季均有,但秋冬发病最多,临床常表现出“上气道咳嗽综合征”