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112例外伤性肾损伤诊治【摘要】目的：总结外伤性肾损伤的诊治水平，减少肾脏切除率。方法：112例外伤性肾损伤患者，男81例，女31例，平均36岁。应用尿常规、B超、IVU、CT等检查，诊断为外伤性肾损伤，保守治疗92例、手术治疗20天例，其中肾切除12例，肾部分切除3例，肾修补术4例，肾动脉栓塞1例。结果：103例痊愈出院，9例死亡，死亡者均为顽固性休克、多发伤复合伤死亡。结论：CT检查为肾损伤诊断的主要方法，严格掌握手术治疗和非手术治疗指征是治疗外伤性肾损伤的关键。 【关键词】肾；创伤和损伤 文章编号：1009-5519（2007）15-2266-02 中图分类号：R6 文献标识码：A 我院近10年共收治外伤性肾损伤患者112例，现将诊断及治疗情况报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料：本组112例，男81例，女31例，年龄10～71岁，平均36岁。左肾损伤49例，车祸伤49例，钝物及刀刺伤17例。病理性肾损伤5例，其中肾肿瘤2例，肾积水3例。肾损伤按Sargent分类：Ⅰ类56例、Ⅱ类25例，Ⅲ类17例、Ⅳ类14例。按美国创伤外科协会标准肾损伤分级：Ⅰ级51例、Ⅱ级20例，Ⅲ级12例、Ⅳ级14例、Ⅴ级15例、我院系原铁路医院，火车伤患者较多，一般病情较重，合并其他脏器损伤者41例，其中颅脑损伤13例，腹腔脏器损伤17例，肋骨、脊柱、四肢骨折、血气胸11例，其中合并1种伤21例，2种合并伤14例，3种合并伤4例，4种或4种以上合并伤2例。 1.2 临床表现：患者有明显伤侧腰腹部疼痛者100例，合并休克23例，有腹膜刺激征20例。肉眼血尿68例（61%），镜下血尿42例（38%），无血尿2例（1%）。 1.3 诊断和治疗：根据外伤史和伤后血尿及临床表现可作出肾损伤的诊断，但损伤程度和分类需B超、静脉尿路造影（IVU）及CT检查确定。本组行B超检查68例，明确显示伤情45例，检出率66%，23例伤肾未见异常，根据病史及血尿诊断为轻度肾挫伤。CT检查92例，检出率100%，诊断Ⅰ类43例，Ⅱ类22例，Ⅲ类17例，Ⅳ类10例，同时发现脾破裂10例，肝破裂5例，空腔脏器穿孔2例。IVU检查2例，异常1例，表现为伤肾不显影。 本组92例（82%）行保守治疗，嘱患者绝对卧床，监测生命体征，观察尿色及腹部体征。手术治疗20例（18%），其中肾切除12例，肾部分切除3例，肾修补术4例，肾动脉栓塞1例，同时行肝修补术5例，脾切除术6例，脾修补术2例，肠修补造瘘术2例。 2 结果 本组112例，除9例（8%）死亡外，其余103例（92%）均痊愈出院。60例患者随防6个月～3年，保守治疗92例中，发生并发症7例，其中感染1例、继发性出血1例、肾萎缩1例、肾周尿囊肿1例、肾积水1例、肾性高血压2例、手术治疗无并发症发生。 3 讨论 3.1 肾损伤的诊断：肾损伤目前以Sargent分类与美国创伤外科协会分级为诊断标准。Saraent将肾损伤分为四大类：Ⅰ类，肾挫伤；Ⅱ类，不涉及集合系统的较微伤；Ⅲ类，伴或不伴尿外渗的深度裂伤及碎裂伤；Ⅳ类，涉及肾蒂的损伤。美国创伤外科协会将肾损伤分为五级：Ⅰ级，肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤；Ⅱ级，肾周血肿局限在腹膜后间隙或肾皮质裂伤＜1 cm，无尿外渗；Ⅲ级，肾皮质裂伤＞1 cm，无尿外渗；Ⅳ级，肾实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统、肾段动脉和静脉损伤；Ⅴ级，肾粉碎伤，肾蒂撕裂，肾动脉血栓形成。在实际工作中，我们更爱用美国创伤外科协会的诊断标准。 病史及腹部体征为诊断肾损伤的依据，血尿为肾损伤的重要症状，但血尿程度与损伤程度不一定成正比，本组有2例患者无血尿，手术证实为Ⅳ级肾损伤，故对临床上疑有肾损伤无血尿者应高度重视。腹部体征可有伤侧腰腹部疼痛，合并腹腔脏器损伤者可有伤侧腰腹部疼痛，合并腹腔器损伤者可有腹膜炎体征，但这些只能作为诊断肾损伤的指标之一。 影像学检查为诊断肾损伤的重发依据。B超有对组织分辨率较强，对观察伤肾形态，了解腹膜后的改变较为理想，且无创便于床旁检查的优点，但有文献报道B超敏感性随肾损伤程度的增加而降低，Ⅰ级肾损伤敏感性为75%，Ⅱ级为89%，Ⅲ级为73%，Ⅳ级为0[1]，本组病例检出率为66%，故笔者认为对Ⅰ～Ⅲ级肾损伤可选择B超检查。多年来，IVU也是诊断肾损伤的重要检查方法之一，有文献报道其准确率为92%～100%，但由于其不符合肾损伤需绝对卧床休息的治疗原则，患者在搬动检查过程中可能加重肾损伤，且检查时腹部需加压，可能加重损伤的缺陷，故现我院已基本不用此法。CT检查对肾损伤的定性诊断和分类、分级准确率为100%，不仅可明确肾损伤程度和肾周血肿范围，了解是否有尿外渗、肾实质活动性出血，而且还可了解对