重症患者早期康复治疗的研究进展.doc

重症监护病房早期康复治疗的研究进展 潘鹏飞 石卫华( [关键词] 重症监护病房；早期康复治疗；研究进展 随着重症医学的迅速发展，重症监护病房(intensive care unit, ICU)内重症患者的病死率显著下降，生存患者的功能状态和生活质量开始成为了关注的焦点。危重疾病常出现严重的肌无力、心理及认知功能障碍等后遗症[1]，对患者近期及远期预后产生极大的影响。通常认为生命体征相对不稳定的重症患者只有转出ICU后才能进行康复治疗。近年来的研究证实了ICU早期康复治疗的安全性、可行性和有效性。应对ICU患者进行评估并及早开始康复治疗[2]。现就危重病的常见后遗症及ICU内早期康复治疗的研究进展作一综述。 1 危重病常见的后遗症 1.1 ICU获得性肌无力 1.1.1 相关概念：ICU获得性肌无力(intensive care unit-acquired weakness, ICU-AW)是指ICU重症患者中无明确原因而继发出现的肌无力，主要临床表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌肉萎缩。其实质是神经肌肉功能障碍，包括危重病肌病(critical illness myopathy, CIM)、危重病多神经病(critical illness polyneuropathy, CIP)及二者共存的危重病多神经肌病(critical illness polyneuromyopathy, CINM)。CIM、CIP、CINM是有电生理学和(或)组织学依据的ICU-AW[3]。ICU-AW可致重症患者住院时间延长与病死率增加，而存活的患者中大多数不能完全恢复肌力，遗留不同程度的功能障碍，降低了患者的生存质量。 1.1.2 危险因素：ICU-AW的发病机制目前仍不清楚，通过发现潜在的危险因素，可采取支持性预防措施。目前已筛选出了一些ICU-AW的危险因素，但这些还都还是小规模的观察研究的结果，且存在方法上的局限性[4]。 ICU的停留时间无疑是重症患者发生肌无力的最重要因素。CIP最好发于脓毒症和多器官功能衰竭的患者。身体不活动、床上休息或制动是导致肌无力的重要原因。研究表明[5]，卧床者肌力每日降低1%～1.5%。严格的血糖控制对重症患者是否发生ICU-AW有争议，更不能忽视的是强化胰岛素治疗的安全性。许多药物可引起ICU-AW。新近的两项研究并没有发现糖皮质激素、神经肌肉阻滞剂与ICU-AW的相关性[6, 7]。 1.1.3 诊断方法：重症患者出现肌无力时应及早识别ICU-AW。对于清醒能配合检查的患者，可采取医学研究委员会评分(Medical Research Council score，MRC-Score)。肌电图、神经传导速度等电生理学检查可用于不能配合检查的患者。肌肉活检是确诊CIM的金标准。 Stevens RD等[3]建议将ICU-AW的诊断标准统一如下：①在ICU期间发生的广泛性的肌无力；②肌无力呈散发性、对称性，常累及近端及远端肌肉，很少累及颅神经；③超过两次的MRC总评分48分或平均MRC评分4分，两次评分间隔超过24h；④呼吸机依赖；⑤排除与疾病的危重性无关的肌无力。满足ICU-AW诊断的最低标准包括：①，②，③或④，⑤。 1.1.4 预防和治疗：对ICU-AW目前无特效治疗方法，主要是针对原发疾病和支持治疗。开始于ICU的早期康复被认为防治ICU-AW的重要策略[8]。 1.2 谵妄：ICU患者容易发生谵妄。新近一涉及个国家研究，breathing)、镇痛和镇静药的选择(choice)、谵妄(delirium)的监测和处理、早期(early)活动。 1.3 认知障碍：认知障碍在危重病期间及以后的很长一段时间内也很常见，然而也经常被ICU医护人员所忽视。持续而严重的记忆力下降、注意力不集中和执行功能障碍影响了生存患者的功能状态和健康相关生存质量(health-related quality of life, HRQOL)[15]。蒙特利尔认知评估Montreal cognitive assessment, MoCA)量表是快速筛查认知功能最常用的评估工具。通过预防和早期康复治疗来改善ICU生存患者认知功能的干预研究才刚刚开始。 1.4 焦虑、抑郁及创伤后应激障碍：重症患者出现焦虑、抑郁及创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder，PTSD)的比例也比较高。创伤后1月PTSD的发病率为3.1%~87.5%，1年的发病率为0.6%~43.8%[16]。和认知障碍一样，焦虑、抑郁和PTSD也会削弱重症患者解决问题的能力。 2 ICU早期康复治疗 2.1 治疗现状：目前人们仍较多地关注重症患者的救治率而不是远期康复。对重症患者的管理是制动和镇静，患者转出IC