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胸 部 创 伤 Thoracic Trauma 第一节 概论 胸部创伤较常见，平时多为闭合性创伤，约占住院总人数的5%。战时多为开放性创伤，约占伤员总数的8% 胸部损伤的战地阵亡率为25%。由于胸部有心脏、大血管、肺等重要生命器官，一旦损伤，常引起呼吸、循环功能障碍。而且，其病情变化较快，如不能及时有效地处理，可迅速导致病人死亡。因此，要求每一位医生，尤其是胸科医生，都要了解胸部解剖以及因胸部损伤引起的一系列病理、生理变化，掌握诊断和处理要点，提高诊断和治疗水平，减少由胸部损伤引起的合并症和死亡率。 胸部创伤的分类 闭合性创伤 Closed Trauma 开放性创伤 Open Trauma 闭合性损伤 多由车祸、暴力、挤压、冲撞、高处坠落、钝器打击所致，轻者仅有胸壁软组织损伤和（或）单纯肋骨骨折。重者可伴有胸内脏器或血管损伤，导致气胸(Pneumothorax)、血胸(Hemothorax)或心包填塞(Cardiac tamonpade)等。或由于暴力挤压造成静脉压力骤升，头、颈、局部毛细血管破裂，导致创伤性窒息(Traumatic asphyxia)。也可由于高压气浪、水波冲击，造成肺爆震伤(Burst injury of lung)。 开放性损伤 分为穿入伤和贯穿伤。是由于利器或枪弹贯穿胸壁所致。可造成开放性气胸或血胸。伤势多较为严重。 注意： 1、无论是闭合性或是开放性创伤，都有可能 同时损伤腹部脏器，称为胸腹联合伤 (Thoraco-abdominal injury)。 2、即使胸壁无明显损伤，也有可能存在致命 的胸内脏器损伤。如心脏破裂、气管断 裂、肺挫伤(Pulmonary contusion)等 （举例） 胸部创伤的临床表现 胸部疼痛，为主要症状，位于受伤部位，压痛明显。呼吸、咳嗽时疼痛加剧。 呼吸困难，由于疼痛，胸廓活动受限，呼吸浅快，分泌物、血液不能咯出造成气道阻塞，影响气体交换。肺挫伤、肺萎陷、肺内出血、水肿导致呼吸功能不全。如有反常呼吸则呼吸困难更加严重。 咯血 ，肺或气管、支气管裂伤可有咯血或痰中带血。肺爆震伤咯泡沫样血痰。 休克(shock) ，创伤、失血、心脏损伤、心包填塞可造成休克，胸膜、肺的损伤诱发的休克成为?°胸膜肺休克?± 胸部创伤的体征 胸壁软组织损伤，胸廓畸形，胸壁浮动，皮下气肿(Pneumohypoderma)，局部压痛，摩擦音，气管，心脏移位，胸部叩鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，如合并休克，则有 相应的体征。 胸部创伤的诊断 外伤史 明确外伤史，胸壁软组织可无损伤表现 临床表现 疼痛、呼吸困难、休克 胸部体征 诊断性穿刺 胸腔穿刺 心包穿刺 胸部X线检查 非常重要。诊断的主要依据（气、血、肋骨骨折、心包） 治 疗 原 则 一般处理，镇痛，可用镇痛药物以及胸廓固定。处理局部伤口。 改善呼吸 清除呼吸道内分泌物、血液以及呕吐物，保持呼吸道通畅。吸氧，必要时使用呼吸机辅助呼吸。 纠正胸膜腔内的压力异常，清除反常呼吸，引流胸膜腔内的气体，液体，封闭开放性伤口，张力性气胸迅速减压。 处理心包填塞，心包穿刺，诊断性减压（c ardiac tamponade) 纠正休克，开放静脉，建立血液动力学监测，补充血容量。输血，失多少补多少。 开胸探察：指征 开胸探查指征 心脏大血管损伤；当机立断，分秒必争挽救生命 胸膜腔内进行性出血。保守治疗无效 肺严重挫裂伤或气管、支气管裂伤 食管破裂。12小时内，12小时后胸引保守治疗 膈肌破裂－膈疝(Diaphragmatic hernia) 胸内异物 第二节 肋骨骨折 Rib Fracture 概 论 在胸部损伤中，肋骨骨折最为常见。多发于4－7肋，约占胸部损伤的40－60％ 第1－3肋较短，且有肩胛骨，锁骨以及胸背部肌肉保护，第11，12肋骨远端游离，对外力有较大的缓冲作用，因而不容易发生骨折。 骨折分类 按照骨折性质分 闭合性和开放性骨折 按照骨折数量分 单发骨折和多发性骨折 骨折病因 直接暴力，肋骨在受打击处向内弯曲折断，容易刺伤胸膜，肋间血管及肺组织 间接暴力 ，为胸部受外力挤压所致。骨折端向外。骨折部位常在肋骨角或腋中线 病理性骨折(Pathologic fracture)，骨营养不良，