山东省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表.doc

山东省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表 本申请表除上级主管部门意见一栏外一律打印，内容准确完整清楚，不得涂改，空项填“无”。申报资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用宋体小4号，英文使用12号。 1.项目名称：填写该建设项目的全称。 2.项目地址：为建设项目的实际地址，应注明其所在市（县）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。 3.项目性质：在所选项“□”中填写“√”。 4.法定代表人：应与卫生计生行政部门颁发的医疗机构执业许可证一致。 5.联系人：主管该项目卫生审查申请的申报人，请主动留下联系电话（手机），以便保持必要时的联系。 6.总投资概算（万元）：为该建设项目总的投资概算 。 7.建设单位名称：填写建设单位的全称，应与卫生计生行政部门颁发的医疗机构执业许可证一致。 8.建设单位地址：为医疗机构执业许可证登记的地址。 9.职业病危害类别：在所选项“□”中填写“√”。危害严重类的放射诊疗建设项目包括立体定向放射治疗装置（γ刀、X刀等）、医用加速器、质子治疗装置、重离子治疗装置、钴-60治疗机、中子治疗装置与后装治疗机等放射治疗设施，正电子发射计算机断层显像装置（PET）与单光子发射计算机断层显像装置（SPECT）及使用放射性药物进行治疗的核医学设施。其他放射诊疗建设项目为危害一般类。 10.上级主管部门意见一栏：须由上级主管部门相关领导签署意见，并在主管部门领导（签名）处签名。单位公章处应加盖上级主管部门公章。 11. 委托申报证明应载明委托事项、受委托单位名称和委托日期，并盖有委托单位公章。 12.申报资料按目录顺序排列，一式两份并逐页加盖单位公章。 申请编号： 申请日期： 年 月 日 山东省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护 预评价审核申请表 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称项目地址市 区（县）项目性质新建□ 改建□ 扩建□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算 万元放射防护投资概算 万元建设单位名称建设单位地址预评价单位职业病危害类别一般□ 严重□申报材料： □ 1、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表； □ 2、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告（包括评审专家的组成、专家评审意见、评审意见处理情况及专家组复核意见等）； □ 3、委托申报的，应提供委托申报证明； □ 4、卫生计生行政部门规定的其他资料。 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日 经办人（委托代理人）证明 委托人（单位或法定代表人）： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人（单位盖章或法定代表人签字） 年 月 日