压力性尿失禁的非手术治疗 - 2014专科医师规范化培训.ppt

泌尿外科专业 女性压力性尿失禁（SUI） 授课老师：上海仁济医院 冷静 副主任医师 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 上海交通大学医学院 第一讲 定义 国际尿控协会ICS将尿失禁定义为任何尿液不自主流出。 2003年ICS将尿失禁分为：压力性尿失禁、急迫性尿失禁及混合性尿失禁。 全国成年女性尿失禁患病率为30.9%，压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁患病率分别为18.9%、2.6%和9.4%。 混 和 性 29% 急迫性 22% 压力性 49% 女性 男性 压力性 10% 混 和 性 10-30% 急迫性 10-80% 女性SUI的病理生理 女性盆底解剖结构(Anatomy of Female Pelvic Support) 膀胱(Bladder)膀胱的肌肉由平滑肌组成，根据其功能、结构及胚胎发育的不同，分为逼尿肌和三角区肌两部分。逼尿肌肌束是富含胶原纤维的网状结构，至膀胱出口处分为三层，外纵行肌、中环形肌及内纵行肌。三角区肌肌束较细并富有致密的胶原纤维。两侧输尿管肌纤维向对侧输尿管口相互发散交叉汇集，左右两侧肌束增强融合在一起形成输尿管间峡即三角区的上界。另一些肌纤维呈扇形分布聚集于尿道内口，这些向尿道内口集中的肌纤维形成三角区的两侧缘，汇合并越过膀胱颈后唇，并向下延伸到尿道后壁中线；女性止于尿道远端1／3或尿道外口处。 膀胱的神经支配 尿道和尿道括约肌结构（Urethra and Sphincteric Structures） 女性尿道内层为内折的粘膜上皮，外层为肌性和胶原纤维的包膜，肌肉包括与膀胱三角区浅层肌肉相连的平滑肌和位于尿道中三分之一的横纹肌。内外两层之间是海绵状黏膜下层。海绵状的粘膜下层由疏松的网状结缔组织，充满了丰富的血管丛和散在的平滑肌肌肉束组成，使得尿道粘膜富有弹性并提供足够的尿道关闭压来抵抗膀胱内的压力。完整的平滑肌和胶原纤维的包膜保持向心性收缩力，增加尿道的内压。海绵状黏膜下层与平滑肌和胶原纤维的包膜对正常情况下尿道的关闭起最重要的作用。在膀胱压突然增加时，尿道的横纹肌会反射性和自主性收缩，提高尿道的阻力，防止尿失禁。 女性尿控的解剖部位 在女性，尿控功能由膀胱颈、近端尿道平滑肌（尿道近端的2/3）、膀胱底部和尿道的支持结构、尿道中部的横纹肌共同完成。女性膀胱颈对尿控功能的作用仍有争议，尿道近端的2/3是维持尿道内压的关键部位。 盆膈（Pelvic diaphragm） 盆膈位于盆腔底部，其肌肉结构主要由提肛肌群和尾骨肌组成。提肛肌群成分为三块肌群——耻骨尾骨肌、骶骨尾骨肌、坐骨尾骨肌。这些肌群，通过提肛肌腱附着于骨盆内侧，对尿道、阴道、子宫和直肠起着支持作用。 压力性尿失禁的病理生理改变 维持正常尿控的有三大因素尿道：1、完整的尿道括约肌功能，2、正常膀胱颈、近端尿道的解剖结构的支持组织，3、腹压增加时的代偿机制 。压力性尿失禁的常见原因是盆底支持组织的薄弱膀胱颈、后尿道解剖位置的改变以及尿道固有括约肌功能障碍（Intrinsic Urethral Sphincteric Deficicy, ISD）既尿道自身关闭功能不全，使尿道前后壁不能紧密闭合提供合适的关闭压。 正常盆底解剖支持组织，使膀胱颈、近端尿道位于腹腔内。腹压作用在膀胱的同时，作用在膀胱颈、近端尿道，两者受压力相同，尿液不会漏出。当膀胱颈部及近端尿道周围支持组织松弛，膀胱颈部及近端尿道的位置下移，当腹压升高时膀胱颈、近端尿道与膀胱的受压不均等，尿道压力不能抵抗膀胱内压力从而漏尿。 SUI的非手术治疗 主要分类 药物治疗 导管、可吸收物和尿道塞装置 行为治疗 药 物 治 疗 下尿路的肾上腺素能和胆碱能受体 ?-肾上腺素能受体：膀胱三角、膀胱颈和尿道括约肌平滑肌部分 ?-肾上腺素能受体： 逼尿肌 M-胆碱能毒蕈硷样受体：逼尿肌 拟肾上腺素药物 麻黄素 管 通 （盐酸米多君） 通过对外周交感神经系统的?受体作用，兴奋膀胱颈和后尿道?受体，是该处平滑肌收缩，尿道内闭合压升高，防治尿液渗漏，从而改善尿失禁症状。 具有抑制膀胱收缩和增加尿道阻力双重作用。丙咪嗪治疗机制复杂，对膀胱尿道的作用为多因素综合作用的结果。 在治疗剂量下，它松弛逼尿肌作用不及常用的平滑肌松弛剂(如普鲁本辛和托特罗定)，但因其能使尿道阻力增加，故而在治疗合并有尿道关闭功能不全及遗尿症的患者时具有一定的优越性。 三环类抗抑郁药——丙咪嗪 自1941年Salmon首次报道以来，雌激素被广泛的用于治疗压力性尿失禁。其治疗机制