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椎弓根螺钉技术 若干问题探讨 Michele. Krueger(1949) 首先描述椎弓根外科解剖并经椎弓进椎体获取活体标本 Boucher(1959) 利用椎弓根结构打入螺丝钉 Ray-Camile(60年代初) 椎弓根力核结构系列研究 椎弓根钢板内固定器 随后出现了多种椎弓根钉系统的内固定器：Steffee,Dick,RF,PSSF,SF……等 表明在Harrington对脊柱外科带来突破性进展之后，椎弓根螺钉技术的出现显示了它在脊柱外科中有很大的发展潜力 在椎弓根螺钉技术正处于推广普及阶段 愿就若干问题作一探讨供同道参考 椎弓根应用解剖 许多论著丛椎弓根的高度和宽度测量数据，论及螺钉直径的选定似乎是合理的 实际椎弓根的形态是从椎体后壁以椭圆形起始，随即因符合脊神经根斜行紧靠椎弓内侧壁向椎间孔穿出，使椎弓大部分断面呈倒三角形或扁片状 图 图 椎弓根外径6.5mm者 T11占19% T12占19.4 % L1占23 % L2占16.5 % L3占12.2 % Zindrick(1986) 21%螺钉穿破椎弓根皮质 Whiteclond 而且在椎弓的有限断面中之内壁和下缘是“非安全区”，因此应严格限制椎弓螺钉直径，直径6mm须持谨慎态度。直径5-6mm的螺钉在中上胸段也不宜使用，以免出现意外。一般用于胸8以下。对骨骼较小者更应严格限制。 进定点选择 进钉技术是手术成功的关键，不同学者使用的定位参数、进钉点和进钉方向不尽相同。 由于不同个体、不同节段椎弓根存在形态学差异，尤其在脊柱畸形、旋转、腰椎滑脱、后柱结构不对称和有骨折移位时，更应仔细研究定位和在术中借助影像确定螺钉位置 既往有关进钉点选择的描述只能作为一个供选择的区域，而具体的选定必须结合准确的X线片观察分析 # 正位片棘突是否居中 #椎弓根的投影与关节突关节间隙 （腰段）的方位关系 #上节脊椎的下关节突下缘水平线 #关节突关节间隙 #关节囊钙化 图 通常术后摄片提示进钉偏低脑脊液漏脊神经损伤 椎弓螺钉与脊椎横断面的关系 在有限的椎弓结构中进钉应该力求与椎体终板平行，虽然即使在C-臂机协助下也难做到绝对平行，但绝不应该提出所谓“终板法”。 图 钉杆角的临床意义 钉杆角的设定只有在螺钉与终板平行时才能准确与固定节段实际前凸一致，而在C臂机协助下也难于鉴别终板与螺钉间的微小夹角。SF内固定器设有6-10度的短节段（三节）前凸角供选择，不能说是精确但接近实际需要。关键是要求恢复椎体高度和排列 力争螺钉与终板平行才能体现钉杆角设计的临床意义，也是提高打钉安全度的需要。 影响实际复位的因数 A 无法简便螺钉与终板间的微小夹角（力争） B各相邻脊椎间的前凸角有差异，个体不同年龄阶段也有变化。 C提供6-10度的短节段（三节）前凸角供选择，不能说是精确但接近实际。 恢复椎体原形，尤其是高度是重建脊柱排列的关键。 脊柱骨折造成的脊柱弯曲度改变（畸形）、失稳和危及脊髓的主要因素是脊椎变形（压缩最为多见），因此通过术中体位和器械的复位，使压缩变形的脊椎获得必要的高度恢复，并给与坚强内固定维持，这是脊柱排列重建的关键 每一个有钉杆结构的脊柱内固定器都有其钉杆角，其目的是希望在复位后使固定节段的排列符合或接近其原来的脊柱生理弯曲，而其实质是恢复脊椎（尤其是椎体）的形态（尤其是高度） 螺钉骨道的保护 与螺钉松动的处理 椎弓的力核结构为打入的螺钉提供极好地抓握力，但一旦操作不当是螺钉骨道遭受破坏，必然出现螺钉松动。 操作不当 1反复改道 2螺钉原位自旋 3螺钉被测向推到 注意事项 1必须结合X线片观察选择进钉点 2用克氏针平头探路 3进针入口适当扩大后，拧钉时多次检查进行方向，并防止左右摇摆 螺钉松动补救办法 不主张用骨水泥填充 植入皮质骨条效果不错 5直式螺钉没有控旋结构 内固定设计的合理固然重要，但规范操作不可忽视，除进钉技术至关重要外，操作中还会遇到“量化”困难 分离适度 X线片所示 俯卧位状况 骨折类型 中柱损伤情况 恢复适当高度 防止盲目过度分离 提拉程度 滑移后周围自身稳定结构形成？ 螺钉与骨道界面的抓握力（grip）？ 提拉过程的手感？ 关于断钉问题 1椎弓根螺钉断钉不可能绝对避免 应与病人及其家属说明 2嘱病人避免半卧位姿态及术后过 早下床活动和不适当的弯腰 3断钉残留虽不影响健康 但影响MRI检查 可试行取断钉一般不困难 并发症 总的来说椎弓根技术比较安全 并发症不比其他手术多 1螺钉位置不正确 2螺钉弯曲和断裂 3神经损伤 4