‘低温疗法’治疗周产期‘缺氧缺血性脑病变’.pdf

「低溫療法」治療周產期「缺氧缺血性腦病變」 撰文：林口長庚紀念醫院新生兒科醫師 江明洲 西元前400 年，醫學之父希波克拉底發現受傷的病人在雪地裡與冰敷可減少 出血，這可能是最早與「低溫療法」概念有關的紀錄。1930 到1940 年代，有些 文獻指出溺水失溫的病人即使曾缺氧窒息一段時間，接受心肺復甦治療後仍可存 活。1959 年，Miller 與Westin 指出缺氧窒息的新生兒接受「低溫療法」與輸血 可提升存活率。Gunn 在1998 年發表「低溫療法」治療足月新生兒周產期窒息的 成果，這是第一個小型控制性的臨床試驗。到2005 年，Shankaran 在新英格蘭醫 學期刊發表周產期「缺氧缺血性腦病變」新生兒使用「低溫療法」治療的結果後， 奠定了「低溫療法」在此一疾病治療的角色。 「低溫療法」的作用機轉，包括：降低代謝率，維持腦部能量保存，減少興 奮性神經傳遞物質及一氧化氮的釋放，降低自由基傷害及脂質的過氧化，減少血 小板活化因子的釋放及炎性反應，抑制細胞凋零、死亡。根據整合分析 (meta-analysis)的文獻報告，比較周產期「缺氧缺血性腦病變」新生兒施行及未 施行「低溫療法」的預後，施行「低溫療法」可以減少死亡率，減少存活者神經 學上的後遺症，減少嚴重腦性痲痹，並能減少發生嚴重視覺障礙的後遺症。2010 年英國醫學期刊的另外一篇膃X 分析文獻報告也指出，使用「低溫療法」治療 「缺氧缺血性腦病變」的新生兒，可以降低其死亡率與減少18 個月大時神經發 展的損傷。 所謂「低溫療法」，是讓患嬰體溫降至攝氏33 到35 度，持續72 小時後，再 讓患者逐漸恢復正常體溫。目前降低體溫的方式有全身性降溫(whole body cooling)與頭部降溫(selective head cooling)等二種方法。全身性降溫是利用冷卻 毯，以水冷的方式將患病新生兒的食道溫度維持在33.5±0.5°C ，持續72 小時；頭 部降溫則是利用特製的帽子，以水冷的方式將患病新生兒的肛門溫度維持在 34~35°C ，持續72 小時。之後，在6~8 小時內將體溫回升至正常。 哪些新生兒皆適合接受「低溫療法」呢？根據2010 年新生兒急救治療指引： 足月或接近足月，發生中度或重度之周產期「缺氧缺血性腦病變」新生兒適合接 受治療。第六版(2011 年出版) 「新生兒高級急救救命術」有關「低溫療法」適用 條件如下：(1)出生周數≧36 周 (2)有周產期間急性缺氧缺血傷害事件的證據 (3) 能夠在出生6 小時之內開始「低溫療法」。發生周產期「缺氧缺血性腦病變」的 新生兒如需轉診，要立即轉送，希望在出生後6 小時內能開始「低溫療法」。在 等候轉送時為避免嬰兒體溫過高，應除去被蓋及避免包覆嬰兒頭部，若嬰兒使用 輻射保溫床則應以servo 控制且設定微幅在36.5℃以下，或在接受轉診機構的建 議下關閉熱源。 施行「低溫療法」要注意：降溫要早(出生6 小時之內開始) 、維持溫度的穩 定(避免溫度過低或過高) 、回溫不能太快(上升速度不超過0.5°C/小時) 、副作用的 處理和預防。在進行「低溫療法」時可能會發生的副作用，包括，心博變慢，血 小板低下。整合分析文獻結果指出，「低溫治療」與傳統治療在發生凝血功能異 常、低血壓、抽蓄、腎衰竭、肝衰竭、感染、肺高壓等的機率並無差異。 根據2012 年新英格蘭醫學期刊的報告，持續追蹤之前的患者(2005 年新英 格蘭醫學期刊)到6-7 歲時的預後發現：雖然未達 統計意義，比較施行及未施行「低溫療法」新生 兒死亡及IQ 小於70 分的機率，施行「低溫療法」 的新生兒其發生機率較低；但如比較死亡、死亡 及嚴重失能、死亡及IQ 小於55 分、死亡及腦性 麻痺，皆有統計學上的差別；重要的是，施行「低 溫療法」雖然降低死亡率，但並不會增加存活者 發生失能的比例。 雖然「低溫療法」提供了罹患周產期「缺氧缺血性腦病變」新生兒治療機 會，但仍有44-55%施行「低溫療法」的患嬰死亡或在18-22 個月大時仍有失能 的情形。因此，現階段研究方向為「低溫療法」合併「其他輔助治療」；目前正 在進行的臨床試驗研究，如「低溫療法」合併「紅血球生成素」治療、「低溫療 法」合併「氙氣(xenon) 」治療；另一個方向是調整「低溫療法」的條件，如延長 時間、降低溫度，目前也有臨床試驗正在進行中。希望在不久的未來，新的治療 方法能改善周產期「缺氧缺血性腦病變」新生兒的預後，減少對家庭與