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中國勞工安全衛生管理學會訓練班報名表* （本表如不敷使用可自行影印） ★請先填妥報名表後傳真，本會將於”確定開班”前15天連繫通知上課，延期不另函通知。 個人資料 姓　　名 身份證字號 生日 　年月日 學校名稱 科系 通訊地址 □□□ 手機 戶籍地址 □□□ 電話 E-mail 公司 個人 服務單位 單位名稱 行業別 單位地址 □□□ 電話 ※如為公司派訓報名需連絡貴公司承辦人，請填具下列資料： 承辦人 職稱 聯絡電話 手機 傳真 E-mail 繳費資料 ★匯款、ATM轉帳：匯轉款項後，煩請傳真收據或來電通知，並附註『課程名稱、上課日期、參訓學員姓名、收據抬頭』 ★本會匯款帳戶為遠東商業銀行（８０５）台北忠孝分行 ０３１００４００１０７９６６ 戶名：中國勞工安全衛生管理學會 ★現金繳費地址：台北市北平東路１６號6樓 繳費方式 □現金 □即期支票 □匯款 □ATM轉帳(帳號末5碼 ) 收據抬頭 □個人 □公司名稱 　　 　 （統一編號 ） 報名課程種類 參加地區 參加時段 □日間 □夜間 □假日 □任何時段均可 資訊來源 □網路 □親友介紹 □公司指派 □曾經參訓 □接獲本會簡章 □ 1.職業安全管理師 □32小時（領有職安管理員2.職業衛生管理師 □49小時（領有職安管理員3.□職業安全衛生管理員 (高中\職畢) □回訓 4.□甲種職業安全衛生業務主管 □回訓 □乙種職業安全衛生業務主管 □回訓 □丙種職業安全衛生業務主管 □回訓 5.□營造業業務主管營造業業務主管營造業業務主管.□三公噸以上固定式起重機操作人員 □回訓 8.□第一種壓力容器操作人員 □回訓 9.□堆高機操作人員 □回訓 10.□急救人員訓練 □回訓 11.□營造施工安全評估訓練(76hr) □回訓 12.□製程安全評估訓練(82hr) □回訓 13.有害作業主管 □有機溶劑 □鉛作業 □粉塵 □缺氧 □特定化學物質 □回訓（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 14.營造作業主管 □模板 □擋土 □露天開挖 □施工架組配 □鋼構組配 □隧道挖掘 □隧道襯砌 □屋頂作業 □回訓（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 15.□使用起重機具從事吊掛作業　　　　　　□回訓 16.三公噸以下□移動式起重機操作人員　　　□回訓 □固定式起重機操作人員　　　□回訓 17.□危險物品運送人員專業訓練 18.□一般安全衛生教育訓練　　　　　　　　□回訓 19.□公寓大廈事務管理人員　　　　　　　　□回訓 20.□公寓大廈防火避難設施管理人員 21.□公寓大廈設備安全管理人員 22.防火管理人員訓練：□初訓　　□複訓 23.□營造業工地主任220小時職能訓練.tw　　　　　Email：mole@.tw 匯款帳號：遠東商業銀行台北忠孝分行(805)03100400107966 戶名：中國勞工安全衛生管理學會  個人資料使用同意書 社團法人中國勞工安全衛生管理學會（下稱本會）為提供課程報名相關服務，並確保報名台端之利益，將遵循個人資料保護法及相關法令之規定，蒐集、處理及利用報名學員所提供之個人資料，包括台端電子郵件帳號姓名、性別、出生年月日、身分證字號、特徵、服務機構、職稱、戶籍地址、通訊住址 、行動電話、學校紀錄、受訓紀錄 、職業、產業特性及資格技術等。 依據個資法第三條規定，台端就本會保有台端之個人資料得行使下列權利：　(一)查詢或請求閱覽。?　(二)請求製給複製本。?　(三)請求補充或更正。?　(四)請求停止蒐集、處理或利用。　(五)請求刪除。 在台端就其個人資料依個人資料保護法第三條之規定，請求停止蒐集、處理或利用或請求刪除前，惟依法本會因執行業務所必須者，得不依台端請求為之。 台端得自由選擇是否提供個人資料或行使個人資料保護法第三條所定之權利，但報名學員提供資料不足或有其他冒用、盜用、不實之情形，台端將無法進行必要之審核及處理作業，