病毒性脑炎临床路径表单.DOC

二、病毒性脑炎临床路径表单适用对象：第一诊断为（ICD-10：A86/G05.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4周 询问病史及体格检查 完善辅助检查 评估既往腰穿结果及等结果初步确定治疗方案 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署知情同意书 完成首次病程记录等病历书写 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗 完成上级医师查房记录 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果长期医嘱： 一级护理用药依据病情下达 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 心电图、X线胸片 主要 护理 工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 严密观察患者病情变化 无 有，原因： 1. 2. 时间 住院第2天 住院第3–7天 住院第8–14天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 书写病程记录 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 患者复查抽血项目中异常的检查病情稳定者预约康复科评估，并制康复计划医师查房 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊复查结果异常的化验检查医师查房 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 神经科查体评价神经功能状态 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊复查结果异常的化验检查长期医嘱： 一级护理用药依据病情下达临时医嘱： 长期医嘱： 一级护理用药依据病情下达临时医嘱：长期医嘱： 一级护理用药依据病情下达临时医嘱： □□ 复查腰穿 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 医师签名  时间 住院第15–19天 住院第20–27天 住院第21–28天 主 要 诊 疗 工 作 三级医师查房、评估 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊 主管医师查房、了解患者治疗反应 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项 患者办理出院手续 长期医嘱： 级护理□ 其他用药依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验项目长期医嘱： 依据病情下达临时医嘱： 通知明日出院 出院带药 主要 护理 工作 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名 三、病毒性脑炎临床路径表单适用对象：第一诊断为（ICD-10：A86/G05.1*） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：周询问病史及体格检查 向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案签署病重通知知情同意书 评估既往腰穿结果及等结果气道管理：防治误吸，必要时插管及通气 上级医师查房，初步确定治疗方案 完善辅助检查 完成首次病程记录等病历书写 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗 完成上级医师查房记录 必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果 长期医嘱： 级护理用药依据病情下达临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规心电图、X线胸片 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 严密观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1.2. 护士签名 医师签名 时间 住院第2天 住院第3-7天 主 要 诊 疗 工 作 主管医师查房 书写病程记录 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 复查抽血项目中异常的检查 上级医师查房 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录 向患者家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊复查结果异常的化验检查 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理用药依据病情下达临时医