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澳 門 理 工 學 院 機密 CONFIDENCIAL INSTITUTO POLITÉCNICO DE MACAU 入 學 體 格 檢 查 報 告 RELATÓRIO DE EXAME MÉDICO 課程名稱 Curso ： ________________________________ 個 人 資 料 Dados Pessoais 學 號 Número de estudante ： P -_______________________ 姓 名 ( 中文) Nome (em chinês) _____ _____ _____ _____ 姓 名 (外文) Nome (português) _________________________________________________________ 性 別 Sexo 男 Masculino 身份證號碼 No de Doc. Identificação_____________________ 吋半近照 女 Feminino 出生日期 Data de Nascimento ___________________________ Foto 住 址 Endereço ______________________________________________________________________ 手 提 電 話 Móvel ______________________ 電 郵 E-mail _____________________________ 緊 急 聯 絡 人 姓 名 Nome do Emergência Contactar___________________________ 手 提 電 話 Móvel ______________ 第一部份 PRIMEIRA PARTE (由學生填寫 a preencher pelo candidato) ( 請在適當的方格“ ”以“  ”表示 Por favor, marcar o que interessar no quadrado com “ ”) 1. 您或您的家人曾否患有以下疾病？ Sofre/sofreu ou alguém da sua família sofre/sofreu alguma doença grave ? 1.1 肺結核 Tuberculose pulmonar 否 Não 有 Sim ，本人Eu 【由醫生註明】是否現仍具傳染性及傳播途徑: 【a preencher pelo médico】 em fase de contágio actualmente: _________________________ 1.2 肝炎 Hepatite 否 Não 有 Sim ，本人Eu 【由醫生註明】是否現仍具傳染性及傳播途徑: 【a preencher p