深圳社会组织创新示范基地孵化入驻申请书.DOC

编 号 附件一 深圳市社会组织创新示范基地 孵 化 入 驻 申 请 书 申请机构 填 报 人 申请日期  填 写 说 明 一、填写申请书前，请认真仔细阅读《深圳市社会组织创新示范基地社会组织招募公告》中的内容。 二、对于申请书各项内容，应逐条、认真和实事求是地填写。 三、首页“编号”栏由深圳市社会组织创新示范基地招募团队填写，其余部分由申请者填写。 四、在填写过程中，如申请书空间不足，可扩大表格填写。 五、申请书电子版请邮件发送至邮箱：szyy51@163.com。 如有疑问，敬请垂询： 　　深圳市社会组织总会 联系人：袁小姐 地址：深圳市福华一路国际商会大厦A座2016 咨询电话：0755 电子邮箱：：szyy51@163.com　 申请机构信息 申请机构名称 机构筹备/服务年限 □一年以下 □1-3年 □3-5年 □5年以上 申请机构类别 社团 □民办非企业单位 基金会 □工商注册的公益组织 其它，请说明： 申请机构领域 妇女儿童 □农村发展 残障人服务 □劳工维权 文化教育 □政策倡导 医疗卫生 □公平贸易 环境保护 □社区服务 其它，请说明： 是否申请过其他 孵化服务 □否 □是，曾经申请的时间、地点： 申请机构简介 （200字以内，介绍机构关注的社会问题、对问题的回应和采用的解决方案、以及预期达到的社会成效等） 申请机构名称： 联系方式 第一联系人 第二联系人 姓名： 姓名： 电话： 电话： 手机： 手机： E-mail： E-mail： 业务模式描述 【业务模式设计的理由及对需求问题的把握】 主要内容包括贵机构希望解决的社会问题、对社会问题的具体分析、解决问题的方法和受益人群（直接受益人、间接受益人及总受益人数）的具体分析等。 【机构业务模式的创新性解决方案】 请描述贵机构所选择的业务模式，其创新性体现在哪里？ 【机构业务模式的可操作性论证】 请剖析贵机构业务模式的可操作性，并列举已经具备的技术、资源、受众基础等资源或优势。 【机构长期可持续发展的方案】 请说明贵机构的可持续性主要体现在哪些方面？ 【机构业务模式的可复制性】 贵机构业务模式的实践经验，是否可以在其他社区进行推广和复制？（ 【机构可能面临的挑战及解决的方案】 请描述贵机构服务可能出现的风险、挑战及预设的解决方案。 组织框架与执行团队核心成员信息 机构的组织架构及选择原因 机构创业者情况介绍（年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历、关注并致力于解决社会问题的缘由等等） 管理团队构成及管理技能介绍（团队成员年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历等等） 申请机构未来一年的发展规划 总体目标 具体目标1 具体目标2 具体目标3 具体目标4 申请机构财务说明及未来一年的收支规划 目前财务状况 财务收支规划 孵化需求 需要提供的支持服务（低偿或无偿） □办公场地（办公卡座，与其它机构在公共空间一起办公） □前台接待 □会议/培训场地 □办公设备（基础办公设备，如电话、电脑） □能力建设 □管理咨询 □注册辅导 □人事托管 □财税托管 □成长评估 □法务咨询 □休闲吧台（咖啡、茶水、休闲小食） □文档制作（复印、打印、传真、装订等） □来访接待（接机、接车及导游） □其他，请说明： 需要提供的能力建设菜单 □内部治理 □战略规划