各项检查报告及证明文件申请流程及费用说明.DOC

項 目 中文費用 英文費用 申請流程 申請人 取件時間 應備證件 X光片 每張200元 當日有就診： 掛號→由診間醫師開立拷貝申請單 →繳費→門診大樓3樓放射科取片 子 當日無就診： 門診大樓1號櫃檯→填寫申請單→ 繳費→門診大樓3樓放射科取片 本人、法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意 開單當天 本 人：身分證正本 非本人：雙方身分證正本、委託書 法定代理人：身分證正本、 戶口名簿正本 影像光碟 一項200元 二項400元 三項以上500元 門診大樓1號窗口→填寫申請單→ 繳費→取片 核醫檢查彩色影像報告 每張200元 門診大樓1號窗口→填寫申請單→繳費→G棟B2核醫科櫃檯取報告 檢驗檢查報告 每張5元 門診大樓1號窗口→填寫申請單→繳費→取件 病理檢查報告 每張5元 門診大樓1號窗口→填寫申請單→繳費→取件 出院病歷摘要（包含 中文病歷摘要） 每份 300 元 每份100元 門診大樓1號窗口→填寫申請單→繳費→通知→取件 (建議出院7天後申請) 原則1-3天(中文病歷摘要需較長之行政處理為7-14天) 其他病歷紀錄 基本行政費200元+每張5元 門診大樓1號窗口；(＊住院中病患請洽各樓層批價櫃檯)→填寫申請書→通知→繳費→取件 原則2-3天(若頁數過多需較長之行政處理為7天) .項 目 中文費用 英文費用 申請流程 申請人 取件時間 應備證件 乙種診斷書 每份100元 第二份起每份50元 以後每份50元 每份500元 第二份起每份50元 首次申請 掛號→醫師開立→繳費→ 蓋關防→領取診斷書 已開過再次影印 門診大樓→抽取批價號碼牌→繳費→蓋關防→領取診斷書 本人或法定代理人 開單當天 身分證正本 出生證明書 死產證明書 3份內免費 每加一份收100元 每份500元 第二份起每份50元 首次申請： 中文版：請攜帶生父母身份證或戶口名簿正本，向產科病房護理站批價櫃檯申 請辦理，生產隔天至出院前即可拿到。英文版：需備新生兒英文名字及英文地址中文版：請攜帶生母身份證正本向產科病房護理站辦理英文版：(1)新生兒需備英文戶籍謄本影印本和護照(正本和影本1份)(2)父母需備護照(正本和影本1份) 開單當天 台籍：夫妻身分證正本 外籍：來台出入境證明或居留證 死亡證明書 5份內免費 每加一份收100元 每份500元 第二份起每份50元 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明書(由加護病房出院者請回該護理站辦理) 直系親屬 直系親屬身分證正本及戶口名簿 甲種診斷書 (訴訟用 ) 每份900元 暫不提供 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 本人或法定 開單當天 身分證正本 勞保傷病診斷書 每份100元 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 本人 身分證正本、自備診斷書表格 .項 目 中文費用 英文費用 申請流程 申請人 取件時間 應備證件 兵役專用診斷書 每份200元 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 本人 身分證正本 就醫證明 1.不蓋關防免費 2.蓋關防每份50元 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 本人 身分證正本 性侵害驗傷診斷書 每份80元 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 本人或 法定監護人 身分證正本 勞保、農保、流產、死產診斷書 每份100元 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 本人 身分證正本、自備診斷書表格 勞保、農保殘障診斷書 每份500元 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→本院代郵寄診斷書 本人 開單繳費後本院郵寄至勞保局 身分證正本、自備診斷書表格 公保及各保險公司殘障診斷書 每份500元 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 本人 開單當天 身分證正本、自備診斷書表格 大陸地區人民來台探病用診斷書 每份100元 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 本人 開單當天 來台出入境證明或居留證、自備診斷書表格 身心障礙鑑定 免費 掛號→醫師開立→交本院社會服務室社工師代辦。 本人 社工支援 身分證影本、戶口名簿、照片3張及殘障鑑定表：(1)市府社會設籍嘉義市者(2)鄉鎮區公所民政課-設籍其他縣市者 .項目 中文費用 英文費用 申請流程 申請人 取件時間 應備證件 全民健保重大傷病診斷證明書 每份50元 自行辦理： 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 本院辦理： 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→本院郵寄健保局 本人 開單當天 (1)身分證正本、IC卡 (2)六個月以內幼兒需附投保證明(3)持有殘障手冊者需附殘障手冊 請