兰州科技企业孵化器认定申报书-兰州科技局.DOC

附件： 兰州市科技企业孵化器认定申报书 孵化器名称（盖章）：_____________________ 推荐单位（盖章）：_____________________ 法 人 代 表：_____________________ 填 报 时 间：_____________________ 编 号：_____________________ 填 报 说 明 一、申报资格 凡申请认定的科技企业孵化器，应在兰州地区注册且具有独立法人资格。申报单位须据实填报兰州市科技企业孵化器认定申报书，并在申报书封面孵化器名称处加盖公章。 二、编号 封面中及申请表中编号项不填，由市科学技术局科技企业孵化器综合管理服务办公室填写。 三、本情况表为兰州市科学技术局认定兰州市科技企业孵化器开展认定考核的重要依据，表1、表2所列各项内容务必认真填写。文字描述和数据应真实、准确、可靠，表内栏目不得空缺，无该项内容时填“无”或“/”。表中选择栏目，请在相应的“□”内画“(”。文字、标点、计量单位要准确。 四、申报书为双面骑缝装订成册(A4)。一式四份（每一份封面、骑缝处须加盖公章）及电子版同时提交。不接受申报材料的传真件。 五、叙述部分要求简明扼要、突出重点，如预留空间不够，可续页填写。 六、附件部分应按“申请认定兰州市科技企业孵化器需提交的材料清单”所列顺序整理提交。 七、注解 1、经营类型分为综合孵化器和专业孵化器。综合孵化器是指吸纳为促进各种领域科技成果转化的在孵企业的孵化器，是相对专业孵化器而提出的；专业孵化器是指专门吸纳产品技术集中在某一领域的在孵企业的孵化器。 2、孵化器的资金是指孵化器及直属企业自身（不包括其在孵企业）拥有的资金。孵化器资金来源由孵化器政府拨款、自筹资金、金融机构贷款及社会投资（包括接受捐助、赠款、借款等）四部分组成。 3.孵化器的孵化基金是指各级政府（含国家、省级）、高新技术开发区或民间通过拨款、捐款、周转金、股资入股等形式建立起来用于扶持在孵企业发展的专项基金。 4.孵化器的孵化场地按照用途分可分为办公用房、企业用房、服务用房和其它用房。办公用房是指孵化器管理机构用于办公的场地；企业用房是指用于在孵企业进行生产经营活动的场地；服务用房（公共服务场地）是指孵化器为在孵企业提供的公共活动场所，如会议室、实验室等非盈利性配套服务场地；除以上三者之外的为其它用房。 5.孵化器的收入分为服务收入、房租收入、投资收入、成果转让收入和其它收入。服务收入是指孵化器通过为在孵企业提供中介、咨询、租赁等各种形式服务而获得的收入；投资收入是指孵化器通过自有资金入股以及其它形式的投资活动而获得的收入；其它收入是指孵化器得到的政府拨款或者从事其它与孵化业务无关的经营活动而获得的收入。 6.结合我市产业分布情况，在孵企业技术类别划分为电子信息、生物医药、节能环保、新材料、航空航天、新能源等六个类别，从事除上述6个类别以外，且属于国家高新技术领域的企业归入到其它类别中。 表1 兰州市科技企业孵化器认定申请表 编号： 孵化器名称 孵化器地址 孵化器成立时间 孵化器法人资格 □独立 □非独立 内部管理规章制度是否健全 □健全 □暂不健全 是否取得国家级、省级孵化器资格认定 □是 □否 取得资格类型 取得资格时间 取得资格类型 取得资格时间 孵化器法人 法人电话 联系人 联系人电话 传真（办公） E-mail 孵化器类型 □综合 □专业 专业孵化器类型 孵化器资金情况 （至2014年底） 投资总额 至2014年底 建设公共服务平台投资金额 政府拨款 贷款 自筹资金 社会投资（其他） 单位：万元 在孵企业状况 在孵企业总数 （至2014年底） 2013年度入孵企业数 2013年毕业企业数 2014年度入孵企业数 2014年毕业企业数 备注 孵化器管理 人员状况 人员总数 博士 硕士 本科 大专 其他 孵化器总 收入来源 总 收入 至2014年底 2014年引入风险投资总额 服务 收入 房租收入