102年实际应用动物调查表-研究发展处.DOC

102年度動物實驗申請人實際應用動物調查表 調查表填表說明： 一、對象：凡計畫已取得校總區實驗動物申請案審查同意書或教學同意函，且計畫執行期限涵蓋102年1月至12月期間者應填此調查表。 每份調查表填報單一計畫，若102年執行多件計畫請繳交多份調查表。 若102年未使用動物者仍請填報，請勾選「102年度未使用動物」並簽名後擲至中心。 一、動物實驗申請核准編號： __________________ 二、申請人： 職稱： 單位： 電話： 三、計畫/課程/試驗名稱： 類別：□醫學研究類 □藥物及疫苗類 □健康食品類 □農業研究類 □教學訓練類 □其他類別： 四、動物實驗地點： 五、聯絡人： 電話： 電子郵件信箱： 六、使用實驗動物年度紀錄（102年1月1日~102年12月31日） 1. 102年度未使用動物：(免填第六項2及第七項) ( 計畫未通過補助； ( 動物實驗於 年 月 日結束； ( 其他_______________________________________ 2. 102年度使用動物情形如下： 動物 類別 【附表1】 動物 品系 【附表1】 動物 等級 【註】 動 物 來 源 【附表2】 預定 數量 （隻） 使用 數量 （隻） 存活 數量 （隻） 死亡 數量 （隻） 死亡 類別 【附表3】 安樂死 方法 【附表3】 屍體處理 方式 【附表4】 存活動物處理 方式 小鼠 Mice/ C57BL/6 小鼠 1 國內繁殖場：國科會國家動物中心 900 900 100 600 化學性安樂死 麻醉後頸椎脫臼 委外焚化/掩埋 轉讓其他實驗室(文件) 0 200 化學性安樂死 吸入性CO2 委外焚化/掩埋 N/A 合計 -- -- -- 900 900 100 800 -- -- -- -- 動物 類別 【附表1】 動物別 及品系 【附表1】 動物 等級 【註6】 動 物 來 源 【附表2】 預定 數量 （隻） 使用 數量 （隻） 存活 數量 （隻） 死亡 數量 （隻） 死亡 類別 【附表3】 安樂死 方法 【附表3】 屍體處理 方式 【附表4】 存活動物處理方式 合計 -- -- -- -- -- -- -- 【】 動物等級選項 ：1. 指無特定病原SPF以上動物；2. 指一般動物。七、請簡要說明過去一年改善實驗動物管理與使用之具體事實：（如動物飼養或運送環境之改善、減少動物使用量、減少動物之痛苦及傷害…等。） 2 範例