福建省麻醉科建设和质控检查表.docVIP

福建省麻醉科建设与质控检查表 应得分 实得分 评审项目 应得分 评审要求 检查方法 评价方法 扣 分 得 分 扣分理由 一、具备条件 1、建科 麻醉科是医院一级临床科室，必须按编制建科，由科主任负责，麻醉医师必须具备执业(或执业助理)医师资格 从各科和各类、各级人员中了解 对未建科者，一票否决，100分全扣，对已建科但与护士职责不清，从100分总分中扣10分 2、编制 8 3 1）每20张手术科室床位设1张手术台，每张手术台配备麻醉医师：二级医院1.5~2人(教学医院2人)；三级医院2人(教学医院增加10%)三级医院配备麻醉护士（暂不扣分） 2）每3-5台手术床配一台PACU床，每2~3台PACU床配护士l—2名。每一室PACU配麻醉医师I-2-名。 3）疼痛门诊配麻醉医师1—2名。 查医院人员、手术科室床位数查排班表 三级医院 三级医院 缺编10％扣1分(无执业或助理执业医师资格证者不列入编制人员计算，有资格考试而还未考试者列入编制) 3 2 3、学历要求 3 三级甲：本科以上学历应80%以上 三级乙：70%以上；二甲50%；二乙40% 从花名册中查学历，计算百分比 少10%扣1分(不倒扣) 4、职称要求 3 至少应具备下列职称的医师： 二乙：主治医师1名 二甲：付主任医师1名（主治医师2名） 三乙：主任医师1名（副主任医师2名） 三甲：主任医师1-2名 查花名册 缺一扣1分(不倒扣) 5、办公用房 2 麻醉科办公室（二级医院不低于15m2,三级医院不低于30m2）、麻醉准备室、器械室、值班室。三级医院需设立麻醉科主任办公室(二级医院尽可能设立)。 实地考察 缺一扣1分(不倒扣) 6、建立恢复室和ICU 2 三级医院必须建立麻醉恢复室，三甲医院有条件的可设立麻醉ICU 实地考察和查书面记录 二级医院建议设立 不建立全扣 7、建立麻醉科门诊 2 三级医院应设立疼痛门诊，三级医院应设立麻醉科门诊。 二级医院建议设立 不建立全扣 8、计算机中心监测(暂定名) 三甲医院有条件的可设立计算机麻醉中心监测站 暂不计分 9、计算机工作站(暂定名) 三甲医院有条件的设立麻醉科计算机工作站，处理麻醉有关数据和记录 暂不计分 10、实验室 三甲医院有条件的应设立麻醉实验室。 暂不计分 11、设立麻醉专业组 三甲医院有条件的应设立麻醉专业组 暂不计分 二、技术水平 17 12 5 1)按各级医院麻醉科技术准入标准评审 2)各级麻醉医师权限 查登记本和记录单 查登记本和记录单 一条不符合标准要求扣1分(不倒扣) 超出权限一例扣1分(不倒扣) 论文超标：一级杂志加2分； 二级杂志加1分； 三、工作制度与质量管 理 1、十二大制度 8 各级医院麻醉科必须建立并执行十二项工作制度 查执行记录，实地抽查在岗情况和执行情况。 有一项不执行或有二项执行欠佳，扣1分(不倒扣) 2、恢复室制度 1 必须执行恢复室工作制度 实地考察逐条评审 不执行扣1分(不倒扣) 3、疼痛门诊制度 1 必须按疼痛门诊制度进行工作 实地考察逐条评审 不执行扣1分（不倒扣） 4、岗位培训 4 2 1)90年(含90年)以后担任麻醉工作的住院医师(士)都必须接受省级岗位培训，必须在从事麻醉二周年内完成培训 2)带教一年后方可单独实施一般麻醉，在上级医师指导下值班。 3)三级医院实行住院医师5年继续教育制度 1)证书 2)继续教育计划 3)查值班表 1)从事麻醉工作二周年以上(一人未培训扣1分) 2)违反培养和值班规定扣1分 1 1 5、室内质控 23 3 1)麻醉效果：三级成功率≥98%；二级成功率≥95%； 1)查看麻醉登记本计算。 2)查记录单10份和访视病人5人，鉴定评级准确性 少1%扣0.2分 3 2)麻醉记录单合格率98%以上。规定使用全省统一的记录单做到填写清晰、完整、真实，无涂改，正付页一致。 从病历中抽查10份，逐项检查评审。 少1%扣0．2分，不用统一麻醉记录单从总分中扣4分(不倒扣) 3 3)麻醉期间管理、诊断与处理准确率：三甲99%，三乙97%，二甲95%，二乙90% 查生命体征不稳定和重大危重手术麻醉记录单8-10 份 少1%扣0.5分(不倒扣) 2 4)严重并发症、意外发生率：三级 医院≤0.05%；二级≤0.1% 查登记，病历档案，从各类人员 中了解。 超过标准扣0.5分，隐瞒一例扣2分。(不倒扣) 3 5)术前会诊率：各级医院择期手术100%;急诊视病情而定，会诊记录单按要求项目完整填写。并与病人或家属谈话、签字。 1)从病历中抽查10份，会诊与术前谈话记录，会诊要求内容逐项检查评审 2)访视病人5人 少1%扣0.2分，不会诊而记录单伪造者，每一例扣0.4分(不倒扣) 2 6)术后访视率：各级医院100%，要