护理电子病历书写规范 - 返回 - 浙江省台州医院.doc

台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院护理管理制度 护理电子病历书写规范 TZEZ—HLB—201004 一、体温单 1.楣栏：项目包括姓名、科别、床号、住院病历号。 2.一般项目栏：包括日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：体温单每页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。其余均显示月-日（如03-26）； （2）住院天数：自入院当日开始计数，显示至出院当天。当出院天数与实际不符时请检查住院首页入院时间并修改。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。 3.生命体征绘制栏 体 温 （1）40℃～42℃之间的记录：在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、外出、机械通气、死亡等。除手术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入科室负责填写转入时间。死亡时间以“死亡于X时X分”的方式表述。当入院时间与手术时间需记录在同一位置时，入院时间记录位置往前一格，但时间不变。 （2）体温符号：口温以蓝“×”表示，肛温以蓝“◎”表示。每小格为0.2℃，按实际测量度数，相邻温度用蓝线相连。（口温按照腋温测量后加0.3℃、耳温测量后减0.3℃计算） （3）异常情况记录：体温不升时，在体温栏内记录实际数值，自动将蓝色“↓”显示在35℃线以下。物理降温30-60分钟后测量的体温以红圈“○”表示，绘制在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 （3）体温测量频次：一般患者每日测（记录）体温一次；新入院患者每日二次，连测（记录）2天。术后72小时内3次/日；37.5℃以上3次/日；38℃以上4次/日；39℃以上6次/日，体温正常后连续测（记录）2天，每日2次。10岁以下小儿每日测（记录）体温2次，38℃以上每日6次。 （4）特殊情况记录：如患者18时测量体温正常，18时30分出现发热，需在体温单上以18时30分的体温替换18时的体温，同时在护理记录中记录18时30分体温。 脉 搏 （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 （3）房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。 呼 吸 用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 如每日记录呼吸2次以上，在相应的栏目内上下交错记录。 4．特殊项目栏记录： 血压：①记录频次：新入院患者当日测量并记录血压，以后根据患者病情及医嘱测量 并记录，如为下肢血压首次记录标注“下肢”两字，之后即默认为下肢血压。②记录方式：收缩压/舒张压。③单位: 毫米汞柱（mmHg）。 入量：①记录频次：根据医嘱记录入量。②记录方式：将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。③单位：毫升（ml）。 出量（尿量）：①记录频次：根据医嘱记录出量。②记录方式：将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。③单位：毫升（ml）。 大便：①记录频次：将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。②特殊情况：患者无大便，以“0”表示；大便超10次以“10+”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1-1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛门。③单位：次/日。 体重：①记录频次：新入院患者当日测量体重并记录，以平车送入者，可在体重栏内填上“平车”。以后根据患者病情及医嘱测量并记录。②特殊情况：如因病重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。③单位：公斤（kg）。 空格栏：可记录需增加观察的项目，例如引流量等。每个空格可写两个项目，中间统一用“逗号”分隔，例如“胃液，胆汁”。 转科：转科时由转出科室在体温单特殊项目栏“病区（转入科室）”中填写转入科室名称，使用双击提取科室名称，避免手工输入。转出科室必须在护士站信息转出前完成填写。 转床：如需记录转床信息需在护理站完成转床前由主班在体温单特殊项目栏“床号（转前床号）”中填写转前床位的床号,电脑仅限一次转床记录，当进行多次操作时会出现信息错误。 护理病情记录单：包括入院护理评估单、护理记录单。 1. 记录范围：新入院患者只需记录入院护理评估单，一般患者无需填写首次护理病情记录，如为病重、病危患者或涉及特殊治疗和护理者需在护理记录单上作补充记录。病危患者至少每2小时记录1次；病重患者至少每班记录1次；Ⅰ级护理至少每日记录1次；术前1天、术后当日至少分别记