呼气末正压通气研究新进展.doc

尊敬的编辑： 您好，感谢您对我的文章《呼气末正压通气研究新进展》提出的宝贵意见。针对您的要求我对文章进行了相应的修改。主要包括以下4个方面： 正如您提到的文章题目与内容不符，经过思考将题目修改为《PEEP对机体的影响及设定方法的研究》； 针对您提出的文章前半部分关于PEEP对脏器功能影响研究进展较少的问题，我又增加了相关的文献，增加部分已经用红色标记出； 对文献格式存在问题也已经进行了修改，其中一篇中文文献格式错误，但由于文章内容上调整已经删除； 文中所说的氧反应即为氧合指数。由于我翻译不当导致表达错误。原文中表达为oxygenation response(change in ratio of arterial partial pressure of oxygen to fraction of inspired oxygen: P/F) 。 姜静 PEEP对机体的影响及设定方法的研究 姜静 张马忠 黄悦 【摘要】呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEPPEEP对重要脏器功能的影响以及近年报导的指导设定适当或最佳PEEP的不同方法。 【关键词】 呼气末正压通气 重要脏器功能 最佳PEEP 呼气末正压通气（positive end-expiratory pressure, PEEP）指控制或辅助通气时，呼气末气体在呼吸道内保持一定的正压，分为外源性与内源性PEEP。内源性PEEP指正常呼吸时，呼气末肺容积恢复到功能残气位时，由于各种原因导致的呼气末肺泡与终末细支气管开口之间的压力差，其不仅增加了呼吸功和氧耗，而且与慢性阻塞性肺疾病的发生发展、加重有关，应尽量避免产生内源性PEEP。通常所说的PEEP多指外源性PEEP。机械通气时，使用PEEP可以避免肺泡早期闭合，使肺泡扩张、功能残气量增加，改善通气和氧合，是治疗低氧血症的重要手段之一。此外，PEEP还能够避免肺泡反复闭合扩张导致的剪切力伤，减少呼吸机相关性肺损伤(ventilator-induced lung injury, VILI)。但是，高水平的PEEP会升高胸内压，影响静脉回流，由此导致对心血管系统以及颅脑的不利影响。因此在临床工作中根据患者情况选择适当的PEEP显得尤为重要。 1. PEEP对脏器功能影响 1.1 PEEP对呼吸系统的影响 许多研究表明机械通气可以引发或加重肺损伤，发生呼吸机相关性肺损伤，甚至导致多器官功能障碍综合征。肺泡反复张开和陷闭导致的肺泡剪切力伤是呼吸机相关性肺损伤的重要原因之一 。机械通气中选择适当的PEEP可以减少肺泡萎陷，避免肺泡反复开合，从而增加肺泡气体交换并减少呼吸机所致的肺损伤。急性肺损伤(acute lung injury,ALI)或急性呼吸窘迫综合症 (acute respiratory distress syndrome,ARDS) 患者,适当的PEEP能增加功能残气量从而改善肺功能，使血管外肺水重新分布，增加通气/血流比。全身麻醉诱导插管后会出现区域性肺不张，应用PEEP同样可以防止、逆转局部肺不张，改善局部通气/血流比值和氧合水平。Satoh等[1]在全麻病人使用小潮气量机械通气时，逐步升高PEEP水平，结果发现随着PEEP的升高，功能残气量以及氧合指数(PaO2/FiO2)也同时增加。因此认为，小潮气量通气过程中使用10cmH2O的PEEP可以改善肺功能。冠脉搭桥术术后早期使用高水平PEEP，患者氧合指数以及肺顺应性增加，低氧发生率降低[2]，缩短机械通气时间[3]。但是关于术中使用PEEP对术后肺部并发症、病死率影响研究结果不一，需要大样本前瞻性研究[4]。 1.2 PEEP对心血管系统影响 心输出量由以下五个因素决定：即心室前负荷、后负荷、心肌收缩力、心室顺应性和心率。一般认为PEEP对心率没有影响，其升高胸内压使静脉回流减少，右心室前负荷降低及充盈欠佳，减少右心输出量是影响血流动力学的根本原因[5]。最终, 也可影响左心室每博量和心输出量。 1.2.1对右心功能的影响 右室心输出量取决于静脉回心血量即前负荷，右室心肌收缩力以及肺动脉压即后负荷。静脉回心血量取决于体循环平均充盈压与右房压之间的压力阶差。PEEP升高胸内压使右房压升高，驱使静脉回流的压差因此减小，静脉回心血量减少。但是Jellinek[6]的研究结果却发现PEEP虽然升高了右房压，但同时也使体循环平均充盈压升高，因此两者的压差并没有减小。 PEEP不仅通过减少静脉回流降低右室前负荷，还会影响肺血管阻