压疮伤口护理.PDFVIP

壓瘡傷口護理 林素香居家護理師 100.08.30 皮膚構造與功能  表皮(Epidermis) ：厚度約0.2mm ，有保護作用 。  真皮(Dermis) ：厚度約0.2mm ，主要由結締組 織構成 ，區分乳頭層及網狀層 ，皮膚主要彈性 和強度之來源 。 皮下組織 (Hypodermis) ：對身體有保溫作用 ， 且可緩衝外部衝擊力 ，肩負保護骨骼及臟器之 責任 。 定義 個案的皮膚長期受壓 ，阻礙局部血液的供應， 形成缺血 、缺氧的情形 ，最後使得組織缺乏營 養而損壞 、潰瘍或死亡 。 評估 -1 個案整體狀況 （1）營養狀況評估 （2 ）疼痛評估 （3 ）社會心理因素評估 影響傷口癒合的 （1）神經系統受損：如大小便失禁 系統性因素 （2 ）組織氧氣灌留評估：如心肺循環病變 （3 ）營養均衡評估 （4 ）新陳代謝疾病評估：如腎臟病或 DM （5 ）老化 （6 ）類固醇藥物使用 （7 ）局部藥物使用評估：如雙氧水 、優點 （8 ）免疫系統評估：如癌症 （9 ）凝血機能不全評估：如血友病或肝病 評估 -2 影響傷口 （1）評估傷口是否感染 ？組織或骨頭是否有變異？ 癒合的局 （2 ）傷口基部是否乾燥或以結痂 部性因素 （3 ）傷口是否有過多滲液 （4 ）傷口是否發黑或壞死 （5 ）纖維蛋白是否覆蓋在傷口上 （6 ）傷口基部及周圍皮膚腫脹情形 （7 ）傷口及周邊是否受到 ＊摩擦力：個案躁動或床墊問題、濕氣等 。 ＊剪力：不正確的拖拉病患或抬高床頭。 ＊壓力：受壓的時間與強度。 （8 ）傷口基部血循情形 傷口對個 傷口可對個案造成身 、心、社會角色 、經濟等影響 ， 案影響的 故應涵蓋在傷口復健計劃中 結果 分級與症狀 第一級 第二級 皮膚完整 ，出現以指壓不會變白 表皮或真皮受損 ，但尚未穿透真 的紅印 。 皮層 。 臨床症狀：皮膚完整但發紅 ，無臨床症狀： 疼痛 、水泡 、破皮或 潰瘍 。 小淺坑。 第三級 第四級 表皮及真皮層全部受損 ，穿入皮皮膚廣泛性的破壞 ，傷口深至皮 下組織但尚未穿透筋膜及肌肉層 。下組織 、筋膜、肌肉或骨頭 。 臨床症狀：有不規則形狀的深凹 臨床症狀：肌肉或骨頭暴露， ，可 傷口基部與傷口邊緣連接處可能 能有壞死組織 、潛形凹洞廔管 、 有潛形凹洞 、壞死組織及滲液 ，滲出液。 且傷口基部無疼痛感。 傷口癒合機制 ㄧ.正常癒合(normal healing) 1發炎期：傷口產生. 2~5天 2.增生期：傷口產生後4天~3週 3.重塑期：傷口產生後