九十六年台北区学生结膜炎(红眼症)监测问卷 - PLOS.PDF

九十六年臺北區學生結膜炎(紅眼症)監測問卷 問卷填寫者（家長）:__________ 填寫日期： 月 日 親愛的家長您好： 有鑒於結膜炎(紅眼症)在全國各地引起大流行，且造成家長們的恐慌，因此臺北市政府 衛生局特製此問卷以了解紅眼症相關資訊。此問卷將作為防疫決策之參考， 不會將您隱私的 資料洩漏出去，敬請放心填寫。臺北市政府衛生局感謝您的配合與協助，並敬祝您闔家平安， 順心！ 臺北市政府衛生局 敬啟 一、學生(個人)基本資料 1.姓名:_________ 班級：___年___班 性別:□1.男 □2.女 2.出生日期:民國___年___月___日 年齡:_____歲 3.出生地: □國內 _____縣/市______鄉鎮市區 □國外_______ 4.現居地址:_____縣/市______鄉鎮市 區_____里/村______路街____巷____弄 5.是否已就醫 □是，(1) 醫院；(2) 診所；(3) 校護（4）其他 ； □否 6.發病前是否因其他眼疾去過眼科診所？□(0)無 □(1)有 □(9)不知 二、流行性結膜炎流行病學資料 1. 學生同住的家人中，是否有人得紅眼症 ，共______位患者，若有請填下表： 發病 何處感染 發病 與學 結束 同事 同學 家人 未知 發病學生與家人 首日 生之 年齡 日 (以發病次序填寫) (月/ 稱謂 (月/ 日) 日) 學生本人 家人1. 家人2. 家人3. 家人4. 家人5. 2.請問您貴子弟若有紅眼症 ，在發病一週內是否接觸過類似「紅眼症」症狀的個案（未發 病者免答） □ (0)否 □ (1)是，關係是：□家人_____；□朋友；□同學；□鄰居、其他 ；共_____人 □ (9)不清楚 (a)學生若有紅眼症，是否為班上第一位感染者？□(0)否 □(1)是 □(9)不清楚 (b)學生若有紅眼症，是否為家中第一位感染者？□(0)否 □(1)是 □(9)不清楚 (c)學生若有紅眼症，除了班上、家中以外在其他社區活動地(如圖書館、電影院、KTV、 游泳池)，個案本身是否有見過紅眼症病例？ □(0)否 □(1)是 □(9)不清楚 3.請問您貴子弟在紅眼症發病後，有無請假？ □