阳光财产保险股份有限公司附加团体门诊急诊医疗保险条款.PDFVIP

阳光财产保险股份有限公司 附加团体门诊急诊医疗保险条款（2010 版） 总则 第一条 本附加保险合同由保险单及所附条款、主保险合同条款、投保单、保险凭证、合法有效 的声明、批注、附贴批单及其他有关书面文件构成。 第二条 （一）本附加保险合同只附加于团体保险主保险合同； （二）主保险合同终止时，本附加保险合同同时终止； （三）若本附加保险合同条款与主保险合同条款互有冲突，则以本附加保险合同条款为 准； （四）本附加保险合同的未尽事宜，按主保险合同相应条款执行。 第三条 凡年龄在 16周岁（含）至 65 周岁（含）之间，身体健康并能从事正常工作或劳动的机 关、企事业单位、社会团体等在职人员，或其他保险人认可的成员可以作为本保险合同的被 保险人；被保险人的配偶和子女，经保险人审核同意，也可以作为本保险合同的连带被保险 人（以下统称被保险人）。 第四条 投保人：与主保险合同一致。 第五条 除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。 保险责任  第六条 在本附加保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，或因首次发生的疾病或 症状须入医院门诊急诊治疗，就被保险人在医院每次门诊急诊支出的，符合保险单签发地的 社会医疗保险 （指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、 公务员医疗补助、城乡医疗救助等非商业性质保险，下同）药品目录、诊疗项目目录以及服 务设施范围和支付标准的必需的医疗费用（以下简称“每次医疗费用”），按照投保人与被保 险人所约定的并在保险单中载明的每次医疗费用免赔额、每次医疗费用赔付比例、每次医疗 费用给付限额、年度门诊急诊医疗费用保险金额，给付每次门诊急诊医疗费用保险金（以下 简称保险金）： （一）若每次医疗费用小于或等于每次免赔额，则保险金等于零； （二）若每次医疗费用大于每次免赔额： 1、若被保险人未从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么： A=（每次医疗费用－每次免赔额）×每次医疗费用赔付比例 1/共8页 B=每次医疗费用给付限额 （1）若 A≤B，则保险金＝A （2）若 A＞B，则保险金＝B 2、若被保险人已从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么： A＝（每次医疗费用－每次免赔额）×每次医疗费用赔付比例 B＝每次医疗费用－已取得的医疗费用补偿 C＝每次医疗费用给付限额 （1）若 A≤B：当 A≤C 时，保险金＝A；当 A＞C 时，保险金＝C （2）若 A＞B：当 B≤C 时，保险金＝B；当 B＞C 时，保险金＝C 保险人给付的每次门诊急诊医疗费用保险金以每次医疗费用给付限额为限，累计给付的 门诊急诊医疗费用保险金以年度门诊急诊医疗费用保险金额为限。 （三）每日门诊急诊就诊次数以一次为限。 （四）在本附加保险合同保险期间内，无论被保险人一次或多次发生保险责任范围内的 事故，保险人均按上述约定给付保险金，但累计给付金额达到保险单所载的该被保险人的年 度门诊急诊保险金额时，本附加保险合同对该被保险人的保险责任终止。 （五）每次医疗费用免赔额、每次医疗费用赔付比例、每次医疗费用给付限额、年度门 诊急诊医疗费用保险金额由投保人在投保时与保险人约定，并在保险单中载明。 （六）本附加保险合同的门诊急诊医疗保险责任遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的 门诊急诊医疗费用保险金与被保险人从其所参加的社会医疗保险、其它保险计划或从第三责 任方、社会福利机构、按政府规定补偿等其他任何途径取得医疗费用补偿总额，以被保险人 实际支出的门诊急诊医疗费用金额为限。 责任免除 第七条 因下列情形之一造成本附加保险合同的被保险人支出医疗费用，