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護生在職教育 病人安全 大綱 •意外事件的定義 •意外事件的種類 –跌倒異常事件 –藥物異常事件 •意外事件通報 2 一 、意外事件 定義 •指病人、家屬、訪客及工作人員於醫 院內所發生或可能發生的 人員傷害、 設備毀損或衝突 糾紛之事件稱之。 3 二 、意外事件種類 (一)住院病人 方面 如創傷、自殺、意外死亡、氣管內管自拔、: 跌倒或不假外出等。 (二護理人員) 方面 如:給藥異常、輸備血錯誤、針扎、公傷、 手術部位確認錯誤、住院病人身分辨識 錯誤、檢體錯誤、院內感染等。 4 意外事件種類 (續) (三)環境設備 方面 如:天花板掉落、燈管爆破等硬體設備損害 傷及住院病人或工作人員。 (四)儀器設備 方面 如:功能異常、準確度異常傷及住院病人或 工作人員。 (五)其他事件 : 如:失竊、暴力事件、性侵害、性騷擾、火災 物品及藥物遺失,如:麻醉藥等。 5 三、跌倒異常事件 •病患健康狀況(67.27％) •治療、藥物和/或麻醉反應 (8.48％) •環境中危險因子(16.97％) •其他(7.28％) 6 •跌倒高危險因子評估表 包括 :身上管路、肌肉張力、如廁能力、 活動狀態、藥物、特殊身體狀況 (如營養、: BP) •服用容易導致跌倒的藥品 (如降血壓、降血糖: 、抗癲癇藥品、麻醉性止痛藥、瀉劑、安眠 藥等等藥品) • 入院、轉入 、手術後、病況改變時需評估 7 預防跌倒措施 • 【小心跌倒】警示牌 /手圈防跌貼紙 • 預防跌倒衛教單張 •日常必須用品 尿壺、茶水 •輔助器使用 •環境、燈光 • 家屬、看護陪伴 •視情況予以約束 8 四、藥物異常事件 藥物種類及劑量錯誤 •給藥前未確實執行三讀五對 •未確實核對醫囑 •藥物外觀相似 ,看錯藥 •藥師發錯藥 (外袋藥名正確) •醫囑開 2vial看成 2 gm 9 正確之給藥作業 •依標準執行三讀五對 三讀自藥袋取藥時、將藥放到藥杯時、將藥放回藥袋時: 五對:病人對、藥物 對、時間 對、劑量對、途徑對 •以開放式、稱呼 病人全名及核對證件資料或 照片 (至少以兩種方法核對病人身分) –確認手圈 、再次詢問病人出生月日 、或以其他個人資料確 認病人身分 可參考下一頁投影片內容( )