病理（病例）讨论 结肠癌伴肝转移化疗合并局灶节段肾小球硬化症 程劲 .doc

病理（病例）讨论 结肠癌伴肝转移化疗合并局灶节段肾小球硬化症 程劲 徐萍萍 韩国锋 张金元 1 临床资料 患者男，51岁，因结肠癌伴肝转移化疗1年余，泡沫尿、四肢浮肿近1周入院。患者2011年8月20日单位体检时发现CA199，CEA偏高，同年9月行肠镜，病理示”结肠癌”，肝脏B超示肝转移，3天后行化疗（奥铂+氟尿苷，1次/月，共4次），2012年1月-2012年4月行肝脏病灶介入化疗，共4次，2012年6月8日行结肠癌切除术，病理为“中分化腺癌”。术后一月继续化疗，方案为奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶，1次/半月，共8次，同年11月因参加临床试验（双盲），更改化疗方案（具体不详），2011年8月至2012年12月多次复查尿蛋白阴性，更改化疗方案后第二次化疗时出现大量泡沫尿，颜面、四肢浮肿，2013年1月4日查尿常规:蛋白4+，24h尿蛋白定量为11.42g，血肌酐为103umol/l，eGFR=70.4ml/min(MDRD)。既往史：高血压病史7年，家族史：父亲有“直肠癌”病史。入院查血常规基本正常，尿常规：蛋白3+，24小时尿蛋白定量14.48g，尿蛋白电泳提示以肾小球型蛋白尿为主；粪隐血阳性，部分肿瘤指标偏高（CEA 25.59ng/ml、CA199 57.84u/ml、CA125 76.8u/ml），自身免疫指标均阴性。双肾B超：右肾大小：115×51×50mm，左肾大小：117×52×50mm，入院诊断：1、肾病综合征；2、结肠癌术后伴肝转移化疗后；3、高血压病2级（极高危组）。2013年1月9日行肾穿刺活检术，光镜：2条皮质，共26个肾小球，1个小球球性硬化，未见节段硬化，肾小球突出表现为外周袢皱缩，开放欠佳，约3-4个小球外周袢皱缩明显伴足细胞增生，并有少量“蛋白滴”沉积于足细胞，节段外周袢见“双轨”形成，肾小球系膜细胞和系膜基质未见明显增生，内皮细胞空泡变性明显，未见“钉突”形成，未见纤维素样坏死、内皮细胞增生、新月体形成；10-20 %间质纤维化伴小管萎缩，约40%小管上皮细胞空泡变性明显，一处小管急性损伤，表现为刷状缘脱落和上皮细胞扁平，少量炎细胞浸润于间质纤维化处和非纤维化处；间质小叶间动脉管壁节段透明变性，较大动脉平滑肌层增厚、分层。病理诊断：局灶节段肾小球硬化症（FSGS）（塌陷型）。（图1，2）。免疫荧光：全片见6肾小球，IgM ++（局灶节段系膜区和毛细血管袢粗颗粒样沉积），C3±（局灶节段毛细血管袢颗粒样沉积），IgG、IgA、C4、C1q、FIB为阴性。肾小管间质阴性，血管为阴性。电镜：肾小球部分毛细血管袢硬化，系膜基质增生，基底膜不规则增厚，少数区域可见胞浆插入，系膜区及内皮面未见沉积物，上皮细胞足突节段融合，间质不宽，肾小管上皮细胞内少量空泡变性，印象：部分毛细血管袢硬化伴系膜增殖。 2 讨 论 该患者2011年9月诊断为结肠癌伴肝转移，予手术、化疗、介入积极治疗，先后使用奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶化疗药物，后因参加临床试验，更改了化疗药物（双盲），共使用2次，2011年8月至2012年12月多次复查尿蛋白阴性，2013年1月出现 “肾病综合征”临床表现，肾穿刺病理类型为FSGS（塌陷型）。早在1966年Lee等首次报道了恶性肿瘤和肾病综合征的关系，他们在101例肾病综合征患者中发现11例存在恶性肿瘤，最常见的肾脏损伤的病理类型为膜性肾病，而膜增生性肾炎、微小病变、新月体性肾炎、IgA肾病、局灶节段性硬化较少见，血液系统的何杰氏病则以微小病变型最常见。肿瘤引起的肾脏损害出现的时间与基础肿瘤发现的时间前后不定，通过文献复习发现大部分肿瘤相关性肾病其肾脏损害是在诊断肿瘤前一年或同时发现，但少部分肾脏损害在肿瘤确诊后1年内出现，特别是血液系统的何杰氏病。其诊断标准［1］：①手术彻底切除肿瘤或化疗肿瘤完全缓解后，肾脏病的临床与病理表现亦获缓解；和（或）②肿瘤复发后肾脏病再次出现或加重；和（或）③肾组织上检查肿瘤抗原和（或）抗体阳性。在血液及肾小球检出同一种肿瘤相关抗原较困难，故只要存在肿瘤和肾小球损害，并能排除其他原因引起的肾小球疾病即应考虑本病。该患者虽然行结肠癌切除术，但仍有肝脏转移性肿瘤，15个月后出现肾脏损害，肿瘤相关性肾损害不能完全排除。 此外，某些化疗药物（如顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素等）也可引起肾脏疾病，但多数化疗药主要损害间质小管，表现为肾小管上皮细胞坏死、变性、间质水肿，该患者先后使用多种化疗药物（奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶），肾穿刺病理也提示40%肾小管上皮细胞空泡变性明显，一处小管急性损伤，可考虑化疗药物导致的肾脏损害。塌陷型FSGS多见于HIV感染者，也有继发于病毒感染（如B19病毒、乙型肝炎病毒、人T细胞淋巴营养病毒、巨细胞病毒等），该患者无上述病毒感染依据，药物