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臺南市身心障礙者醫療輔具費用補助申請表 申請日期： 年 月 日 （申1） 身心障礙 蓋 身分證 障礙類別 障礙等級 者姓名 章 字 號 出 生 年 月 日 ，年齡： 歲 月 聯絡電話 年月日 公文送達 □□□-□□（與戶籍地不同者請將郵遞區號寫清處） 地 址 申請人 蓋 身分證 與身障 聯絡 姓 名 章 字 號 者關係 電話 經濟條件 □ 一般戶 □中低收入戶（ 需檢附中低收入戶證明或蓋章 ） □低收入戶（需檢附低收入戶證明或蓋章 ） 申請輔具 1. 2. 3. 醫療費用 項目名稱 □人工電子耳植入手術費用 □開具診斷證明書費用 □開用醫療輔具評估報告費用 1.申請之輔具項目須已超過前次申請該項輔具之補助年限，每人每 2 年度以合計申請4項輔具補助為限（合併醫療輔具補助項次計 算）。計算基準舉例如下： (1)某甲於 101年申請1項，則 102年可申請3項。 (2)某乙於 101年申請4項，則 102年不可申請，103年則可申請4項。 注 2.本局得視實際需要，輔具得採現金給付方式辦理，並派員進行後續追蹤與輔導輔具使用情形。 意 3.依其他法令規定申請相同性質之醫療費用、醫療輔具補助，與依本辦法申請補助者，僅得從優擇一補助 。 事 4.以詐術或其他不法行為申請或領取補助者，本市將不予補助 ，已補助者本市將追回之。涉及刑責者移送司法機關辦理。 項 5輔具項目按標準表規定，若需檢附醫師診斷書及評估建議書者，請先依醫師診斷、治療師評估建議後依其建議事項購買，. 若已先 購買輔具再開立評估建議書者，不予補助 ，但特殊情況者除外 。 6.標準表內編號 1-7之補助項目，限居家自我照顧所需者申請。 □ 1.國民 身分證或戶口名簿或戶籍謄本正反面影本。 □ 2.身心障礙手冊或身心障礙證明正反面影本請黏貼於（ 委託書）。 應 □ 3.低收入戶證明、中低收入戶證明正本 請公所務必協助確認後附上證明（ ）。 備 □ 4.三個月內身心障礙鑑定醫院醫師診斷證明書正本（標準表未規定者免付）。 文 □ 5.三個月內輔具評估報告書 正本（雙向陽壓呼吸輔助器 、氧氣製造機、壓力衣 ）。 件 □ 6.其他應附文件（委託辦理者須附國民身分證正反面影本及委託書） □符合本市身心障礙者輔具費用補助標準規定。 □不符合本市身心障礙者輔具費用補助標準規定，退件。 承 辦 人 □ 其他： 低收、中低收蓋章處： 核 區公所 初 審 課 長 意 見 前四項年限未滿之申請項目 ：□無 章 1. 3.