地下水使用量申告书 - 郡山.DOC

地下水使用量申告書 平成　　年　　月　　日 郡山市長 住所 申告者 所在地 氏名 社名 代表者名 ? 電話 公共下水道処理区域において公共下水道を使用しておりますので、下記のとおり申告いたします。 記 １　使用する場所 ２　使用する水の種類 ※該当するものすべてに?を記入してください。 □　地下水　　□　雨水 □　その他※その他の場合は、水の種類について御記入ください。【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】 ３　使用する目的 ※該当するものいずれか一つに?を記入してください。 □　家庭用 □　営業用　　□　その他 ※営業用?その他の場合は、利用内容について御記入ください。 【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】 ４　水道水使用の有無 ※該当するものどちらか一つに?を記入してください。 □　有 ※以下も御記入ください。 ●水道局のお客様番号 【　　　　　－　　　】 □　無 ５　計量器（子メーター）の有無 ※該当するものどちらか一つに?を記入してください。 □　有 □　無 ※該当するものどちらか一つに?を記入してください。 □　家庭用 ※該当する場合は使用人数も御記入ください。 ●使用人数　　　【　　　　人　】 □　営業用 ※該当する場合は次の項目もすべて御記入ください。 ●１時間平均揚水量　【　　　　?　】 ●１日平均営業時間【　　　時間　】 ●１か月平均営業日数【　　　　日　】 ６　事実発生日 平成　　　年　　　月　　　日 ※地下水の使用について、廃止、休止、変更（使用人数変更や水道局の開栓?閉栓等）があった場合は、速やかに下水道総務課へお届けください。　連絡先：下水道総務課（９２４－２３５１） 事務担当記入欄 認定年月日　平成　　　年　　　月　　　日 記入例(家庭用) 地下水使用量申告書 平成　２２　年　４　月　１　日 郡山市長 申告者 住所 郡山市朝日一丁目２３－７ 氏名 社名 代表者名 　　下水　太郎 ? 電話 ９２１－２３５１ 公共下水道処理区域において公共下水道を使用しておりますので、下記のとおり申告いたします。 記 １　使用する場所 郡山市朝日一丁目２３－７ ２　使用する水の種類 ※該当するものすべてに?を記入してください。 ?　地下水　　□　雨水 □　その他※その他の場合は、水の種類について御記入ください。【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】 ３　使用する目的 ※該当するものいずれか一つに?を記入してください。 ?　家庭用 □　営業用　　□　その他 ※営業用?その他の場合は利用内容について御記入ください。 【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】 ４　水道水使用の有無 ※該当するものどちらか一つに?を記入してください。 ?　有 ※以下も御記入ください。 ●水道局のお客様番号 【１２３４５－０００】 □　無 ５　計量器（子メーター）の有無 ※該当するものどちらか一つに?を記入してください。 □　有 ?　無 ※該当するものどちらか一つに?を記入してください。 ?　家庭用 ※該当する場合は使用人数も御記入ください。 ●使用人数　　　【　４　人　】 □　営業用 ※該当する場合は次の項目もすべて御記入ください。 ●１時間平均揚水量　【　　　　?　】 ●１日平均営業時間【　　　時間　】 ●１ヶ月平均営業日数【　　　　日　】 ６　事実発生日 平成　２２　年　４　月　１　日 ※地下水の使用について、廃止、休止、変更（使用人数変更や水道局の開栓?閉栓等）があった場合は、速やかに下水道総務課へお届けください。　連絡先：下水道総務課（９２４－２３５１） 記入例(事業所用) 地下水使用量申告書 平成　２２　年　４　月　１　日 郡山市長 申告者 住所 郡山市朝日一丁目２３－７ 氏名 社名 株式会社下水道 代表者名 　　下水　太郎 ? 電話 ９２１－２３５１ 公共下水道処理区域において公共下水道を使用しておりますので、下記のとおり申告いたします。 記 １　使用する場所 郡山市朝日一丁目２３－７ ２　使用する水の種類 ※該当するものすべてに?を記入してください。 ?　地下水　　□　雨水 □　その他※その他の場合は、水の種類について御記入ください。【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】 ３　使用する目的 ※該当するものいずれか一つに?を記入してください。 □　家庭用 ?　営業用　　□　その他 ※営業用?その他の場合は利用内容について御記入ください。 【　　　　　　冷暖