徐州卫生计生行政许可申请表.docVIP

徐州市卫生计生行政许可申请表 申请事项 申请人（盖章） 申请日期 徐州市卫生和计划生育委员会制 填说明 、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。 、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。 、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可证（场所、设备、项目）变更申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机 构 总人数 放射工作人员数 申请变更的放射诊疗项目（增加的项目打√，减少的项目打×） 放射治疗□ 立体定向（X刀γ刀 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线 普通X射线机 牙科X射线 单位（公章） 年 月 日 徐州市卫生和计划生育委员会制 - 1 - 卫 生 计 生 行 政 许 可 文 书