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上海长安铸造厂“7.16” 高处坠落死亡事故调查报告 2016年7月15日16时左右，位于上海浦东大团镇三三公路555号上海长安铸造厂内发生一起高处坠落死亡事故。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发[2009]12号）的要求，以及新区人民政府授权，由浦东新区安全生产监督管理局（以下简称“浦东安全监管局”）牵头，会同浦东新区总工会、浦东新区监察局、上海公安局浦东分局、大团镇人民政府，并邀请新区人民检察院组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）单位基本情况 上海长安铸造厂（以下简称“长安铸造厂”）,住所：浦东新区大团镇长安村；类型：个人独资企业；投资人：黄志杰；经营范围：电机产品配件，冷冲模板配件，柴油机配件，铸造来料加工，有色金属加工[依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动]。 （二）安全管理 长安铸造厂制定了《承包商管理制度》、《安全作业管理制度》（含高处作业）等，未制定《安全教育培训制度》，对外来从业人员未进行专门的安全教育培训。 二、事故发生经过和救援情况 （一）事故发生经过 2016年7月16日，长安铸造厂厂长吴新河安排临时工朱平明和汤兴道进行厂房内已搭建平台上铺地板工作（该平台上原先已满铺大小不一的木板），至16时左右，朱平明铺设北侧边缘地板时，踩到该区域较小尺寸且未固定木板，木板滑移导致朱平明踩空从离地高度3.2米的平台横梁间坠落，后脑着地并有出血，现场人员拨打“120”，“120”到现场后立刻将朱平明送往上海浦东医院进行救治，经抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 朱平明，男，身份证号：32108319530295651,江苏兴化人，长安铸造厂临时工。系自然人贺益俊介绍在长安铸造厂从事零活工作，按天计算工资，未签订劳务合同。 （二）事故直接经济损失 事故善后补偿65万元。 四、现场勘查情况及鉴定情况 （一）事故现场勘查情况 1．事故现场位于长安铸造厂一车间内正在铺设地板的平台，该平台长17米、宽8.1米，高3.2米，不锈钢制横梁成东西方向排列，横梁之间距离为46厘米。平台主要用于存放铸造模具 。 2．平台上已满一层铺大小不一的木板，木板未做固定处理，在平台北侧边缘处有一部分木板缺失，缺失部分长约1.1米，宽约0.9米。 3．平台木板缺失部分下方现场有血迹，地面上散落着4块长约90厘米，宽约28厘米的木板，总面积与平台木板缺失部分相吻合。 （二）上海市浦东医院居民死亡医学证明书主要死亡原因：重症颅脑死亡。 五、事故发生原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因： 朱平明在未采取防护措施情况下高处作业，对危险因素辨识不明，踩踏未固定木板，木板滑移导致朱平明失稳从缝隙间坠落。 2.间接原因： 长安铸造厂督促检查本单位安全生产工作不到位，未对满铺木板做固定处理，高处作业未做好相应安全防护措施，未能及时发现和制止施工人员的不安全作业行为。 （二）事故性质 调查组认为，“7.16”事故是一起一般等级生产安全责任事故。 六、事故责任的认定和处理建议 （一）对事故责任者的责任认定和处理建议： 吴新河，长安铸造厂厂长暨现场管理，违反厂内安全作业管理制度，督促检查本单位安全生产工作不到位，未能及时发现和制止施工人员的不安全作业行为，建议事故单位予以处理。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 未进行安全教育，现场安全告知交底，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第条第条的规定，对事故负有责任，建议新区安监局依据给予政处罚。 1