放射诊疗许可申请咨询一次告知书及要点分析.docVIP

放射诊疗许可申请咨询一次告知书 ： 根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》江苏省放射诊疗许可证发放管理办法放射诊疗许可申请表 ;《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》(复印件);放射诊疗工作人员一览表和放射诊疗专业技术人员的任职资格证书或相关专业培训(进修)证明(复印件);放射诊疗设备,放射防护与质控设备清单;卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告;建设项目竣工卫生验收合格证明文件;放射防护规章制度和放射事故应急预案;卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料 放射诊疗许可申请表 申请项目 X射线影像诊断 申请单位 申请日期 年 月 日 泰州市姜堰卫生局制 填 写 说 明 一、本表用于申请泰州市姜堰区放射诊疗许可证。 二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。 四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 五、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 六、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 七、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 八、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请 医疗卫生机构名称（盖章） 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电话 传 真 机 构 总 人 数 放射工作人员数 申请许可项目 X射线影像诊断X射线CT影像诊断 CR、DR影像诊断 牙科X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其他X射线影像诊断 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗卫生机构批准书》放射诊疗人员一览表及其任职资格证书 □ 放射防护与质控设备清单 建设项目竣工验收合格证明文件 射线 装置 装置名称 型 号 生 产 厂 家 设备编号 主要参数 所在场所 DRX射线机 1000B 华润万东 3300268 630mA 150kV 放射科 放射诊疗工作人员一览表 单位名称（盖章）： 序号 姓 名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进 修培训情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培训时间 考核 结果 个人 剂量 放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况 放射诊疗相关规章制度目录 序号 名 称 项目 1 放射诊疗安全制度 所有 2 放射事件应急预案 所有 3 放射诊疗设备安全操作规程 所有 4 放射诊疗质量保证方案 所有 5 放射诊疗工作人员职责 所有 放射防护与质控器材目录 序号 名 称 项目 2 工作状态指示灯 所有 3 电离辐射警告标志 所有 11 工作人员防护用品 介入与X射线诊断 12 受检者防护用品 介入与X射线诊断 1