深圳市老人呼援服务用户信息登记表及统计探究.docVIP

深圳市老人呼援服务用户信息登记表 NO: 工 作 人 员 填 写 栏 用户手机号 用户手机串码 上门人员 日期 审核员 日期 安装员 日期 录入员 日期 校对员 日期 存档员 日期 用 户 填 写 栏 *机主姓名 *性别 □男 □女 *出生年月 *辖区 区 街 社区（居委会、村委会） *常用语言 *常住家庭住址 邮政编码 附近路口 *身份证号 附件标志性建筑 *固定电话 *所属街道电话 *所属工作站（居委会）电话 *物业公司名称 *物业公司电话 家庭人数 *长期居住状况 □独居 □子女同住 □老伴同住 □他人同住 □入住公办养老机构 家庭收入 元/月 机主收入来源 □ 薪金 □ 退休金 □ 子女赡养 □ 救助金 □ 其它 工作单位 单位电话 联系人 *所属派出所 联系人姓名 *联系人电话 *用户类别 □ 60岁以上享受低保且生活不能自理（介护）的老人 □ 60岁以上低保老人 □ 60岁以上非低保对象但生活不能自理(介护)的老人 □ 80岁以上的老人 □ 60岁以上分散供养的“三无”老人 □ 60岁以上重点优抚老人 个 人 健 康 信 息 心脏病 □冠心病 □风湿性心脏病 □先天性心脏病 □肺心病 □心包炎 □心肌炎 □心肌肥大 □心肌梗塞 □心律失常 □心力衰竭 □不清楚 高血压 □原发性高血压 □继发性高血压 □血管瘤 □不清楚 中 风 □缺血性脑中风（脑梗塞，脑血栓形成） □出血性脑中风（脑出血，脑血管畸形） □不清楚 哮 喘 □支气管哮喘 □肺气肿 □支气管扩张 □咯血 □不清楚 其 他 其他主要疾病 家族疾病史 *过敏史 *忌用药 自 荐 信 息（自己推荐以下常用信息） *自荐医院 *地址 *联系电话 自荐医院 地址 联系电话 自荐社康中心 地址 联系电话 自荐药房 地址 联系电话 自荐药房 地址 联系电话 自荐居家养老机构 地址 联系电话 老人常出入场所 场所1： 场所2： 场所3： 场所4： 家属信息、结对户信息、帮扶人员信息 *家属或亲 戚姓名 *与机主 关系 *让其对机主定位位置有知晓权 □是 □否 *联系电话 *家属或亲 戚姓名 *与机主 关系 *让其对机主定位位置有知晓权 □是 □否 *联系电话 社区其他联系人姓名 固定电话 移动电话 社区居家养老服务 机构名称 固定电话 移动电话 义工或自愿帮扶人员姓名 固定电话 移动电话 邻居姓名 联系电话 邻居姓名 联系电话 填表人签名 日期 填表人与机主关系 说明：1、填表人可以是自己或者机主指定的其他人； 2、此表尽可能填写详细，有“*”标注栏目必须填写； 3、填写内容如有更改请及时通知呼援中心的24小时热线电话； 4、填写过程中如有疑问，请咨询 1 验 证 给予通过 不予通过 不予通过 不予通过 上报市老龄办 不 属 实 属 实 不 属 实 属 实 验 证 上报区老龄办 属 实 不 属 实 验 证 上报街道办 属 实 不 属 实 工作站（居委会、村委会）核查资料 不予通过 验 证