第一章－产科评估标准.docVIP

检查标准 分值 检查内容 检查方法(内容及分值) 扣分标准(每项均不倒扣分) 扣分原因 实得分 一、行政管理 250 1、有业务院长分管产科，掌握和熟悉有关产科情况 30 1、有院领导分管产科 2、及时到场指挥危重抢救 3、掌握和熟悉有关产科情况 查资料 1、院长分工、职责、行政查房记录(10) 2、产科重大抢救记录，查5份病历，有无院长到场记录(10) 询问 3、主管院长对产科掌握的情况(10) 1、无分管院长扣2.5分，无职责扣2.5分，无行政查房记录扣5分 2、无抢救记录扣10分；记录不全扣1-7分 3、根据询问情况酌情扣分 2、产科人员编制、设备、业务用房是否按要求落实 60 卫生院产科至少要有2名医生和2名护士，中心卫生院至少要有3 名医生和3名护士，床位不少于3张，产休室病床净使用面积不少于6平方米，分娩室不少于15平方米。 查资料 查人员名单，并向产科人员了解情况(30) 床位（10） 面积达标（20） 少一名医生扣10分，少一名护士扣5分，产科一名主治医师加15分。 少一张床位扣3分 少1平方米扣1分。 3、产科人员岗位职责明确、母婴保健专项技术人员持证上岗、熟悉执业医师法和母婴保健法内容 30 1、有各级人员职责 2、持证上岗 3、医护人员熟悉执业医师法和母婴保健法内容 查资料 1、各级人员职责(10) 现场查看 2、母婴保健专项技术人员持证上岗(10) 询问 3、抽查1-2名医护人员对执业医师法和母婴保健法内容的熟悉情况(10) 1、缺少一项扣2分 2、抽查人员每缺1证扣1分 3、询问酌情扣分，每人扣分不超过2分 4、有各类人员的培训制度并落实 30 1、有培训计划及实施 2、新毕业及调入人员有岗前培训 3、在职人员每年培训、考核一次 4、每年有产科人员到上级医疗保健机构进修、学习 5、建立业务人员技术档案 查资料 1、培训计划及实施(10) 2、岗前培训(5) 3、在职人员培训考核情况(5) 4、产科人员培训进修情况(5) 5、抽查5份产科人员技术档案(5) 1、无计划及实施扣10分 2、无岗前培训扣5分； 3、无在职培训扣5 分；内容不全酌情扣分。 4 、当年无派送外出进修、学习扣5分 。 5、档案不全每份扣1分，无档案扣5分 检查标准 分值 检查内容 检查方法(内容及分值) 扣分标准(每项均不倒扣分) 扣分原因 实得分 5、重点部门的院内感染管理(产房、爱婴区) 70 1、有爱婴区制度、消毒隔离制度、监控措施 2、产房院内感染管理要求 3、母婴室院内感染管理要求 查资料 1、爱婴区制度及巩固措施、消毒隔离制度及监控措施(10) 现场查看 2、重点部门的院内感染管理详见附件(50) 询问 3、向有关人员了解消毒隔离制度的实施情况，如何进行终未消毒(10) 1、无制度扣10分；无监控措施扣5分；内容不全扣1-5分 2、按附件要求，酌情扣分 3、根据回答情况酌情扣分 4、另外，爱婴区安全保卫措施不落实扣2分 6、院内产科抢救小组活动情况 30 有院内产科抢救小组 ，有抢救记录 查资料 1、院内产科抢救小组 人员职责及抢救记录(20) 询问 2、有关人员产科抢救的运作情况(10) 1、未成立院内产科抢救组织扣10分 2、根据情况酌情扣分 二、规章制度 360 7、建立建全医疗质量组织，定期对医疗、护理质量进行监督、提出改进意见 30 建全的医疗质量管理组织(如医疗、护理质量管理、院内感染管理、病案管理小组等) 查资料 查看各小组人员名单和有关活动记录(30) 1、组织不建全酌情扣1-5分；无活动记录、无分析、无整改意见各扣5分 8、产科有健全的工作制度，有切实可行的诊疗操作常规 70 1、工作制度健全，有内儿科(新生儿)医师到产房查房制度；高危产妇分娩儿科医生到场制度 2、有诊疗操作常规 查资料 1、各种制度及操作常规(20) 2、各种记录本；差错事故记录、疑难病例讨论记录等(20) 3、内儿科医师到产房抢救、产科查房制度；高危产妇分娩儿科医生到场制度(20) 4、询问：抽查2名医护人员对各种制度及常规的熟悉程度(10) 1、酌情扣2-20分 2、缺少一项记录扣2分，最多不超过20分 3、少1个制度扣10分 4、根据情况酌情扣分 检查标准 分值 检查内容 检查方法(内容及分值) 扣分标准(每项均不倒扣分) 扣分原因 实得分 9、孕产妇转诊制度落实情况 40 1、产科医护人员掌握转诊制度及标准内容 2、有转诊登记、有追踪及转归记录 查资料 1、转诊登记，追踪记录(10) 2、查出生登记本(病历)，了解转诊执行情况(20) 询问 3、抽查2名医护人员掌握转诊制度内容的情况(10) 1、无转诊登记扣5分；无追踪记录扣5分 2、