患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩.pptVIP

学习目标 适用对象是病情危重、需随时观察或监护、以便进行抢救的患者。 １ 记录频次 2 记录内容 3 出入量的记录 （1）详细记录生命体征、意识等 （2）出入量记录及统计 （3）每日至少记录四次生命体征 （4）每一时间段记录结果，均有护士签名 交接班时需要病情小结双人签名 （5）重点记录病情观察及：问题— 措施—评价（具体基础护理措施） （6）手术后重点记录麻醉方式、手术名称等 （1）入量包括 （2）出量包括 （3）出入量的统计 病室交班报告 病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。 (一) 交班内容 病区总体情况，患者病情动态，特殊交班 1.出院、转出、死亡病人 2.新入院及转入病人 3.危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人 4.手术病人 5.产妇 6.发热 7.老年、小儿和生活不能自理的病人 书写顺序 （二）书写顺序 1、填写眉栏项目： 用蓝笔填写眉栏各项如病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。 （二）书写顺序 （三）书写要求 1、应在深入病室、全面了解病人的病情基础上书写。 2、内容要全面、正确、重点突出、简明扼要、有连续性，以利病情系统观察病情。 3、书写字迹清楚，不得随意涂改。 4、白班用蓝笔，夜班用红笔，并签全名。 （三）书写要求 谢谢 * * Company Logo Company LOGO 情境五 护理文件书写 任务一 书写护理文件 子任务三 书写护理记录单、病室报告 依据病例能正确书写护理记录单、病室报告 掌握书写护理记录单、病室报告的注意事项 危重患者护理记录单 日间至少2小时 ? 夜间至少4小时 6小时据实补记 病情变化随时记录 1 记录频次 2 记录内容 3 出入量的记录 特别护理记录单 姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院其他(ml) 大便(ml) 小便(ml) 实入量(ml) 项目 200 185 25 160 刘梅 李莉 李莉 李莉 李莉 签名 患者精神较差，正在输血，暂无输血反应 未呕吐 患者呕吐1次，为胃内容物 病人情况与护理记录 50 呕吐50 出量 同型血 饼干 稀饭 入量 120/72 125/70 血压(mmHg) 23 呼吸（次∕min) 98 脉搏 （次∕min) 37.6 体温（℃） 8：00 12h小结 7：00 6：00 4:00 10-20 3:00 时间 病室报告 …… …… …… 28床 孙晓 急性前壁心肌梗死 “转入” 出生 0 病危1 死亡0 出生 0 病危1 死亡0 出生0 病危 1 死亡0 转入 0 手术0 分娩0 转入 0 手术0 分娩0 转入1 手术 0 分娩0 患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧…… 患者夜间病情平稳…… 患者，女，50岁…… 14床 刘海 风心病、房颤 心功能3级 “新” 今天14：00转外科治疗 8床 赵芳 今日10：00出院 6床 李茜 今日9：00出院 3床 陈梅 入院 0 出院 0 转出0 入院 0 出院 0 转出0 入院1 出院 2 转出1 午夜十二时至上午七时患者总数35人 下午五时至午夜十二时患者总数32人 上午八时至下午五时患者总数35人 病区 8 2007年10月18日 第1页 接班护士阅读病室报告后， 可了解病室全天工作动态 和患者的身心状况 使护理工作连续、有计划的进行 2、根据下列顺序再按床号顺序书写 先书写离开病室的患者，如出院、转出、死亡 再书写进入病室的患者，如新入院、转入 书写本班重点护理的患者，如手术、分娩、危重、有异常情况等 总体排序为出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他。 每位患者的书写顺序 先写床号、姓名、诊断； 对新入院、转入、手术、分娩、 危重患者在诊断下面用红钢笔 分别注明“新”、“转入”、“手术”、