郁病-中医临床诊疗指南(中华中医药学会).docVIP

郁 病 　　 郁病是由于七情过极，导致脏腑阴阳气血失调，脑神不利而引起的，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛、或易哭善怒、或自觉咽中如有异物梗阻等为主要临床表现的病证。疾病早期多以脏腑功能失调，气机郁遏，脑神受扰为主；久则由气及血，变生多端，脏腑虚损，脑神失养，引起多种复杂的症状。亦有素体肾精不足者，发病早期即脑髓不充，脑神失养，而脑神机能低下致诸症纷现。本病相当于西医的癔症、焦虑性神经症、情感性精神障碍的抑郁状态，以及神经官能症等疾病。 　　 1 诊断与鉴别诊断 　　 1.1 诊断要点 　　 1.1.1 以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或者易哭善怒，情绪多变，或者咽中如有物阻为主 　　 要临床症状。 　　 1.1.2多有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤怒等情志内伤史，且病情的反复常与各种因素导致的情绪 　　 变化相关。 　　 1.1.3各系统检查和理化检查正常，可以除外器质性疾病。 　　 1.2鉴别诊断 　　 1.2.1癫证：郁病者可见神志恍惚、悲忧善哭、喜怒无常等表现，应与癫证相鉴别。癫者多发青壮年，男女发病率没有显著性差别，病程较长，病证难以自愈，较少自行缓解；郁病为女性多见，受精神刺激可间歇性发作，停则如常人。 　　 1.2.2 阴虚喉痹：都病中有梅核气症状者多见于中青年女性，以情志抑郁而起病，自觉咽中有异物梗阻，但无咽喉疼痛及吞咽困难，咽中异物感随情绪变化而增减，心情抑郁时异物梗阻感加重。而阴虚喉痹以中青年男性发病为多，与感冒、长期的嗜食辛辣及嗜好烟酒相关，自觉咽中有异物感，但与情绪变化无关，感受外邪或劳累为加重的原因，常伴有咽于、咽痒，或有咯吐黏稠白痰等症状。 　　 1.2.3噎膈：郁病中有咽中异物感等梅核气症状者，需与噎膈鉴别。梅核气有咽部异物感，但进食无阻塞，不影响吞咽；噎膈则以吞咽困难为主，其梗阻感与进食相关，多位于胸骨后而不在咽部，且吞咽困难程度日益加重，重者可水米不进，高发于中老年男性，行食管的相关检查可以作出诊断。 　　 1.2.4痴呆：年高患郁病者，应注意与痴呆鉴别。痴呆患者具有渐进的认知功能减退病史；而郁病患者的病前认知功能可能相对正常，即使有认知功能减退，也是与郁病发作相关，且具有突发性。郁病患者虽有思维迟缓、联想困难，但非思维贫乏，如予以足够反应时间，患者会给出正确答案；痴呆为智能的全面减退，患者或反应较快但其答案错误；或者反应迟钝而给予足够时间也无法正确作答。 　　 一般郁病患者人格不会发生变化，且具有一定的自知力；丽痴呆患者早期人格与自知力相对完整，病情进展时可见人格改变，如自私、固执、不修边幅、收集破烂，甚至不知羞耻当众手淫、随地大小便等。痴呆的患者有较明显的视空间障碍等症状，而郁病患者少见。 　　 2辨证论治 　　 治疗郁病的基本原则是理气开郁、攻补兼施、怡情养性。对于实证，首先要理气开郁，并根据是否有血瘀、化火、痰结、湿滞、食积等，分别采用活血、降火、化痰、祛湿、消食等法；同时应注意理气而不要耗气，活血而不能伤血，清热而不伤脾胃，祛痰而不伤正。虚证需要根据所损及的脏腑及气血阴阳亏虚的不同而补之，可采用养心安神、补肾益脑、调理脾胃、滋养肝肾等方法，对于出现脑神失养，脑神机能低下者，必须注重补气养血、益精填髓。虚实兼杂者，需视虚实的偏重而虚实兼顾。此外，心理疏导亦很重要。 　　 2.1 肝气郁结证 　　 证候：情绪不宁，郁闷烦躁，胸部满闷，胸胁胀痛，脘闷暖气，不思饮食，大便不调；或急躁易怒，口苦而干；或头痛，目赤，耳鸣；或嘈杂吞酸，大便秘结；舌质红，苔黄，脉弦或弦数。 　　 病机：肝气郁结，疏泄功能失常，经脉气机不畅。 　　 治法：疏肝解郁，清肝泻火，理气畅中。 　　 方药：柴胡疏肝散合丹栀逍遥散化裁。 　　 柴胡12g，香附12g，枳壳10g，陈皮12g，川芎15g，白芍12g，炙甘草6g，牡丹皮12g，栀子 　　12g，白术12g，茯苓10g，当归12g。 　　 加减：胁肋胀满疼痛较重，加郁金12g，香橼12g，佛手12g以疏肝理气；暖气频作，胸脘不舒加旋覆花包煎9g，代赭石先煎9g，法半夏9g，紫苏梗6g以和胃降逆；纳呆、腹胀者，加焦三仙12g，砂仁后下6g以健运脾胃；胸胁刺痛，舌质有瘀点、瘀斑，可加丹参15g，红花12g以活血化瘀；口苦，大便秘结，加龙胆草9g，大黄后下6g以泻热通腑；胁肋疼痛，口苦，嘈杂吞酸，呕吐加黄连6g，吴茱萸9g以清肝泻火，降逆止呕；头痛，目赤，耳鸣，加菊花10g，钩藤后下log，蒺藜12g以清热平肝；舌红少苔，脉细数者，去当归、白术、生姜，加生地黄15g，麦冬15g，山药20g以滋阴健脾；气郁化火，横