检 查 记 录 - 沈阳大学.doc

外 国 人 体 格 检 查 记 录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 姓 名 Name 性别 Sex □男Male □女 Female 出 生 日 期 Birth Day-Month-Year 照片 Photo 现在通讯地址 Present mailing address 血型 Blood type 国 籍 Nationality 出生地址 Birth Place 过去是否患有下列疾病：（第项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following diseases? （Each item must be answered “Yes” or“No”） 伤寒 Typhus fever　o□Yes 菌 痢 Bacillary dysentery □No□Yes 小儿麻痹症 Poliomyelitis　□No□Yes 　 布氏杆菌病 Brucellosis □No□Yes 白 喉 Diphtheria　　□No□Yes 　 病毒性肝炎 Viral hepatitis □No□Yes 猩 红 热 Scarlet fever　□No□Yes 产褥期链球菌 Puerperal streptococcus infection 回 归 热 Relapsing fever□No□Yes 感染 □No□Yes 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No□Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No□Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”） Do you have any of the following or disorders endangering the pubic order and security?(Each item must be answered“Yes”or“No”) 毒 物 瘾 Toxic mania ……………………………………………………………………□No□Yes 精神错乱 Mental confusion…………………………………………………………………□No□Yes 精神病 Psychosis:躁狂型 Manic Psychosis……………………………………………□No□Yes 妄想型 Paranoid Psychosis…………………………………………□No□Yes 纪觉型 Hallucinatory Psychosis……………………………………□No□Yes 身高 Height 体重 Weight 血压 Blood pressure mmHg 发育情况 Development 营养情况 Nourishment 颈部 Neck 视力 左L Vision 右R 矫正视力 左L Corrected vision 右R 眼 Eyes 辨色力 Colour sense 皮肤 Skin 淋巴结 Lymph nodes 耳 Ears 鼻 Nose 扁桃体 Tonsils 心 Heart 肺 Lungs 腹部 Abdomen 脊 柱 Spine 四 肢 Extremities 神经系统 Nervous system 其它所见 Other abnormal findings 胸部X线 检查 Chest X-ray Exam 心 电 图 ECG 化验室检查 包括血清学诊断 Laboratory Exam Serodiagnosis 未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病： None of the following diseases or disorders found during the present examination 霍 乱 Cholera 性 病 Venereal Disease 黄 热 病 Yellow ever 开放性肺结核 Opening lung tuberculosis 鼠 疫 P