异地就医监管的探索与实践.pdfVIP

调研 异地就医监管的探索与实践 刘丽 　　管好用好医保基金对保障参保人员的合法权益、维护社会稳定、构建和谐社 会具有重要意义。然而，一些不法之徒利用异地就医个人垫付再到参保地医保经 办机构手工结算的漏洞，开具虚假医疗费用票据套取医保基金，损害国家和老百 姓的利益。如何有效监管异地就医，引起了全国各级医保经办机构的高度重视。 现以成都崇州市医保局审核创新实践为例，对医保基金监管工作提出几点建议。 一、现状与问题：异地就医真实性 出示代办人身份证原件，提供代办人 构的力量远远不够，还需要医院、参 核实难度大 身份证复印件，登记身份信息和联系 保人、新闻媒体等社会各方力量共同 目前，只有少部分异地医疗机构 方式，确保报账人和代办人的信息可 参与。要加强对参保群众、定点医药 实现了联网结算，多数异地就医还需 追溯。对代办次数超过 2 次的，经办 机构、医务人员的宣传教育，提高他 要个人全额垫付医疗费用后，再向参 人员将重点审核。 们的法律意识。特别是要加强对参保 保地医保经办机构提交住院收费发票、 建立回访核查关。建立异地就医 群众的教育引导，使他们意识到骗取 费用清单、出院病情证明等资料，经 医疗费用报销回访登记制度。对异地 医保基金的行为会严重侵害所有参保 医保经办机构手工审核后报销。由于 就医医疗费用 3 万元以上的逐单回访 人员的共同利益。要通过适时公布查 信息联通不畅、管理技术问题、参保 并登记台账，对 3 万元以下在审核时 处的重大医保欺诈违法犯罪案件，发 人员法律意识淡薄，给异地就医审核 发现有疑点的逐单回访并登记。 挥警示教育作用，引导群众自觉遵守 带来了较大的经办风险。 设置抽查比对关。建立定期抽查 医保法律法规，确保大家的“救命钱” 医保信息联通不畅。由于我国医 比对制度，定期随机抽取部分异地就 不受侵害。 疗保险实行属地管理，没有建立统一 医报销资料，通过比对票据、医院印 严格经办管理，做好内部控制。 的医保信息技术规范及标准，造成各 章、病历、收费清单、检查报告格式、 在日常经办工作中，要从机构环境、 统筹区域间医保信息未实现共享，医 医生签名和查看病程记录等方式，核 业务流程、财务管理、内审稽核、信 保经办机构无法查询异地就医医疗消 实住院报销资料的真实性。 息系统、人员素质、风险管理等方面 费的真实性、准确性，这就给伪造单 抓好稽核调查关。对通过上述 3 入手，强化内部控制，明确每名工作 据骗取医保基金的不法分子提供了空 种方式仍未查实或存在疑点的，按照 人员的岗位职责。通过相互制约的岗 间。 崇州市医保局内部稽核流程，书面提 位设置，明确职责，强化责任追究， 参保人员法律意识淡薄。部分参 请稽核科开展稽核调查。为有效防范 避免出现执行政策打折扣、徇私情的 保人员对“骗保”行为没有足够的法 稽核岗位廉政风险，所有稽核调查过 现象。还要通过不定期的内控稽核检 律认知，还有一部分参保人员为了谋 程均由 2 名以上稽核成员共同参与， 查，组织内部审计稽核工作组对重点 取利益而知法犯法，对“骗保”抱有 稽核过程调查笔录、处理意见书等稽 经办业务开展内审稽核，及时发现经 侥幸心理。