四川省医疗机构双向转诊单2015.06.08.docVIP

四川省医疗机构双向转诊单 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 存 根 患者姓名 性别 年龄 岁 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 2014年05月09日-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明 1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 四川省医疗机构双向转诊单 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 存 根 患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话： 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果： 转诊医生（签字）： 联系电话：