布鲁氏菌病模板病历.doc.docVIP

2012-07-24 9:30 首次病程记录 XXX，男，49岁，主因“间断发热伴关节疼痛一月，加重一周”门诊以“布鲁氏菌病”收入院。 一、病例特点： 1、患者为男性，从事牧羊工作，其养殖的羊有流产现象，为布鲁氏菌病易感人群。 2、一月前患者无明显诱因出现畏寒、发热，体温在38.5℃左右，同时伴有多汗、游走性关节痛发热反复发作， 4、辅助检查：布氏杆菌凝集实验示：1:800阳性。 二、诊断、诊断依据： 布鲁氏菌病并睾丸炎：1、患者有病羊接触史，为易感人群；2、患者有间断性发热、多汗、游走性关节疼痛、睾丸肿痛、乏力、食欲不振等症状；3、查体：体温：39.5℃，双侧睾丸肿大，阴囊水肿等阳性体征。4、布氏杆菌凝集实验示：1:800阳性。 三、鉴别诊断： 1、风湿热：为链球菌感染，常有上呼吸道感染表现，患者有不规则发热，呈游走性、多发性关节炎以大关节受累为主，局部可有红、肿、热、痛。伤寒杆菌。主要持续发热、相对缓脉、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征。2012-07-28 8:00 患者无发热，食欲明显好转，但仍觉乏力。关节疼痛有所缓解，无多汗。睾丸疼痛有所缓解，鞘膜腔积液有所减少，精神及睡眠良好。查体：体温：36.4℃，神清语明，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：80次／分，律整，无杂音，腹平软，肝脾未触及，关节无红肿，双侧睾丸肿大，阴囊轻度水肿。目前病情明显缓解，治疗有效，今日停用地塞米松静点，余处置同前。 XXX 2012-07-31 8:00 XXX主治医师查房记录 患者无发热、多汗及关节疼痛，食欲良好，轻度乏力，睾丸疼痛缓解，鞘膜腔积液有所减少，精神及睡眠良好。查体：体温：36.3℃，神清语明，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：84次／分，律整，无杂音，腹平软，肝脾未触及，关节无红肿，双侧睾丸肿大，阴囊轻度水肿。病情缓解，治疗有效，今日复查肝肾功能及血尿常规，余处置同前。 XXX 2012-08-03 8:00 患者无不适症状，鞘膜腔积液明显减少，食欲、精神及睡眠良好。查体：体温：36.3℃，双侧睾丸无肿大，阴囊轻度水肿。血常规回报示：WBC：6.3×109／L,NE%：61%，PLT：160×109／L ；肝肾功能及血离子回报示：ALT：35U／L ,AST：30U／L ，余未见异常；尿常规正常；应用多西环素和利福霉素抗感染无明显毒副作用。处置：今日停用护肝药物，余处置同前。 XXX 2012-08-06 8:00 患者无不适症状，食欲、精神及睡眠良好。查体：无明显阳性体征。应用多西环素和利福霉素抗感染无明显毒副作用。复查睾丸彩超提示鞘膜腔无积液，病情明显好转，病人请求出院，请示XXX主治医师后同意其出院，出院后继续口服多西环素和利福平及护肝片75天，每10天左右复查肝肾功能和血尿常规，不适门诊随诊，3天后办理出院手续。 XXX