宫外孕护理计划书.doc.docVIP

护理计划评分标准 学校名称?直属学院??????? 学号?姓名 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 病 历 评 分 一般资料 每缺一项扣0.5分 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 项目齐全，书写规范 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 六、护理计划单 命名准确，排序合理措施得当，叙述规范 七、护理记录 反映病情的进展与转归 八、出院指导 内容具体，条理清楚 九、病历书写 语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整 100 84 指导 老师 评语 ?指导教师签名:?? ?????? 总分:日期： 护理专业护理计划 科别：?病室： 床号病案号：入院时间：一.一般资料 姓名?? 性别：??? 年龄?? 民族：?? 籍贯：婚姻? 职业：? 信仰：?? 文化程度资料来源：?入院方式：? ?可靠程度：??? 病历记录日期：入院诊断：二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 1．主诉。2．现病史：（二）现在身体状况1．饮食情况2．大便情况．睡眠情况．自理程度（三）既往身体状况 2、家族史：父母健在，1弟体健，家族中无传染病及遗传病史。 3、过敏史：无食物及药物过敏史。 4、婚育史：已婚，孕2产1。 5、个人史：生于兰州市，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。 6、嗜好：无特殊嗜好及不良习惯。 （四）心理社会状况 1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 独立/依赖√??? √紧张/松弛? 主动/被动√? 内向/外向√ 2．精神情绪状态：3．对疾病和健康的认识：4．医疗费用支付形式：5．适应能力（病人角色）：三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查四、体格检查一般状况：T 36oC，P 80次/分，R 次/分，BP /60mmHg 发育正常，体型匀称，神志清楚，表情，体位。 皮肤粘膜淋巴结：，无黄染、皮疹或出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。五、目前主要治疗及护理六、护理计划单 日期 护理诊断 诊断依据 预期目标 护理措施 措施依据 评价 签名 面色苍白，头晕导致继发贫血。病人能设法增加摄入营养物质的品种和数量。病人能讲述自已的原因及改善措施。病人面色转红，精神状况好转，体重无明显下降。、向病人介绍摄取足够营养的重要意义。 、指导或提供病人摄取充足营养的食品，创造良好的进餐环境。、提供令人愉快、舒畅的进食环境，创造清新优美的环境。、提供品种多样的适合病人口味的营养丰富、易消化的食物，如蛋、瘦肉病人面色、血红蛋白是否有改善及改善程度。术后伤口愈合的情况如何。失血过多体质虚弱术后留导管。病人无盆腔、生殖器、外阴、尿路感染。病人无上呼吸道感染症状。 术前1、2、术前1备皮，注意勿误伤皮肤，并作好全身卫生处理。3、术前、、遵医嘱使用抗生素。、注意保暖，预防感冒。术后1、全麻术后去枕平卧，头侧向一边，直至病人完全清醒，预防吸入肺炎。2、24小时后病情稳定，宜取半坐卧位，以减轻伤口张力，利于局部引流。3、保持导尿管通畅，注意的色、量、性状的改变。防止堵塞，避免重复插管操作。4、保持外阴清洁卫生，每天用0.1%新洁尔灭棉球作会阴抹洗1次，直至导尿管拔除。 病人体温、血白细胞计数的变化情况。病人有无继发感染的先兆以及预防措施是否得力。 病人阴道分泌物有无异味或有无异样分泌物流出。 主诉伤口疼痛。 痛苦面容，呻吟不止。脉搏、呼吸增快 与术后麻醉作用消失。病人耐受力下降。 病人诉伤口疼痛减轻或消除。病人安静休息。 1、及时向病人说明伤口疼痛的原因、可能持续的时间，让病人作好心理准备。2、注意伤口疼痛的性质、程度。3、加强心理安慰，设法分散病人注意力。、帮助病人使用耳压疗法止痛。 病人伤口疼痛的程度以及持续的时间。使用药物止痛的效果。 手术损伤血管，结扎线滑脱。血管脆性增加 病人面色苍白，烦躁不安。血压下降，脉搏增快，四肢厥冷。伤口渗血，敷料浸湿。阴道流血，皮肤潮湿。 病人伤口无渗血，敷料干燥。 阴道无流血或停止。 病人生命体征稳定。 1、严密观察血压、脉搏、呼吸的变化，每30-60分钟测量1次，至平稳后每天测量1-2次。2、注意病人面色、意识、表情的变化。3、观察病人肢体温度以及末梢循环状况。4、观察。5、观察伤口敷料处渗血情况，如渗血多应及时通知医师查找原因，并及时更换敷料。6、交叉合血备用。7、遵医嘱静脉使用止血药，及时补充血容量、水、电解质，防治休克。 监测病人生命体征变化